GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 3 Leistungsumfang und Zahlung

(1) Pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 1 bis 5 haben einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125,00 EUR monatlich.

(2) Die Leistungsansprüche sind als monatliche Ansprüche ausgewiesen, um der Zielsetzung einer regelmäßig fortlaufenden Betreuung Ausdruck zu verleihen. Hierbei ist § 41 SGB I maßgeblich, wonach Ansprüche auf Sozialleistungen erst mit ihrem Entstehen fällig werden. Ein Zugriff auf zukünftig entstehende Leistungsansprüche ist deshalb nicht möglich. Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten des Kalenderjahres berücksichtigt werden.

Beispiel 1

Tages-/Nachtpflege und Entlastungsbetrag

Die pflegebedürftige Person (Pflegegrad 2) besucht an insgesamt 19 Tagen im März eine Tagespflegeeinrichtung. Diese berechnet einen täglichen Pflegesatz in Höhe von 65,50 EUR.

Berechnung des Entgelts:

65,50 EUR x 19 Tage = 1.244,50 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Die Pflegekasse kann nach § 41 SGB XI 689,00 EUR zur Verfügung stellen. Auf Antrag der pflegebedürftigen Person können mit dem erworbenen Anspruch auf den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI von Januar bis März darüber hinaus Leistungen in Höhe von 375,00 EUR (125,00 EUR x 3 Monate) erstattet werden. Der pflegebedürftigen Person entsteht ein Eigen-anteil in Höhe von 180,50 EUR (1.244,50 EUR – 689,00 EUR – 375,00 EUR). Dieser Restbetrag kann mit dem Anspruch auf den Entlastungsbetrag in den Folgemonaten (April bis Dezember) aufgefangen werden.

(3) Die Erstattung erfolgt gegen Nachweis entsprechender Aufwendungen und ergänzt bei pflegebedürftigen Personen des Pflegegrades 2 bis 5 die ambulanten Leistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistung, Kombinationsleistung) sowie die teil- bzw. stationären Leistungen (Tages-/Nachtpflege, Kurzzeitpflege). Dies gilt auch für pflegebedürftige Personen, die Leistungen nach § 43a SGB XI erhalten und den Entlastungsbetrag während der Betreuung an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten in der Familie in Anspruch nehmen. Für pflegebedürftige Personen des Pflegegerades 1 ergänzt der Entlastungsbetrag die nach § 28a SGB XI gewährten ambulanten Leistungen. Für beihilfeberechtigte Personen gilt § 28 Abs. 2 SGB XI entsprechend (vgl. Ziffer 2 zu § 28 SGB XI).

(4) Einer gesonderten Antragstellung vor der erstmaligen Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages bedarf es nicht. Vielmehr ist ausreichend, wenn der Antrag auf Erstattung der Kosten nachträglich eingereicht wird. Der Anspruch entsteht mit Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen, also mit Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit i.S.v. §§ 14, 15 SGB XI und häuslicher Pflege. Wird ein Nachweis über die erbrachten Aufwendungen für die in § 45b Abs. 1 Nr. 1 bis 4 SGB XI genannten Leistungen eingereicht, ist dies als Antrag zu werten.

(5) Erfüllt die versicherte Person die Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungsgewährung erst im Laufe eines Kalenderjahres, ist der Entlastungsbetrag ab dem Kalendermonat und für den vollen Monat zur Verfügung zu stellen, in dem der Anspruch auf die Leistung erfüllt wird. Der Entlastungsbetrag kann nicht für Leistungen verwendet werden, die vor der Leistungsbewilligung in Anspruch genommen worden sind.

Beispiel 2

Ein versicherte Person erfüllt ab 15.4. die Anspruchsvoraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 2 und wird in der Häuslichkeit gepflegt.

Ab April kann die pflegebedürftige Person den Entlastungsbetrag monatlich in Höhe von bis zu 125,00 EUR in Anspruch nehmen.