GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 4. Zusammentreffen mit anderen Leistungen nach dem SGB XI

4.1 Kombination von ambulanten und stationären Leistungen nach § 43a SGB XI

[1] Pflegebedürftige Personen in Einrichtungen i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI (z.B. Internatsunterbringung) oder in Räumlichkeiten i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI, für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Pflegeleistungen der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z.B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch nach § 36 Abs. 3 SGB XI des jeweiligen Pflegegrades angerechnet.

Beispiel 1

Pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4
Pflege in häuslicher Umgebung im März jeweils von Freitagabend bis Sonntagabend und in den Ferien vom 15.3. bis 28.3.2019		= 20 Tage
In Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI (für die Zeit vom 15.3. bis 28.3. berechnet die Einrichtung ein reduziertes Entgelt –  sog. "Abwesenheitsvergütung")		= 170 EUR
Ergebnis:
Der pflegebedürftigen Person kann in Höhe von 1.608 EUR (1.778 EUR – 170 EUR) die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI zur Verfügung gestellt werden.

[2] In diesen Fällen kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z.B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI in der Familie in Betracht kommen. Der Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld besteht anteilig für die Tage, an denen sich die pflegebedürftige Person ab Pflegegrad 2 tatsächlich in der häuslichen Pflege befindet. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich die pflegebedürftige Person ab Pflegegrad 2 den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.

Beispiel 2

Pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3
Pflege in häuslicher Gemeinschaft im Februar 2024 jeweils von Freitagabend bis Montagmorgen		= 16 Tage
In Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI		= 236,00 EUR
Ergebnis:
Der pflegebedürftigen Person kann zusätzlich zu der Leistung nach § 43a SGB XI ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 305,60 EUR (573,00 EUR x 16 : 30) gezahlt werden.

[3] Neben den Leistungen nach § 43a SGB XI kann die pflegebedürftigen Person ab Pflegegrad 2 bei Aufenthalt im häuslichen Bereich auch ambulante Sachleistungen und Pflegegeld in Anspruch nehmen und kombinieren. Bei der Berechnung des Pflegegeldes ist der Sachleistungsanteil nicht zu berücksichtigen.

Beispiel 3

Pflegegrad 2

Pflege in häuslicher Umgebung im März 2024 jeweils von Freitagabend bis Montagmorgen		= 19 Tage
In Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI		= 236,00 EUR
Sachleistungsanteil nach § 36 SGB XI (761,00 EUR – 236,00 EUR)		= 525,00 EUR
Geldleistungsanteil (332,00 EUR x 19 : 30)		= 210,27 EUR
Ergebnis:
Es besteht für den Monat März 2024 ein Anspruch auf Sachleistungen in Höhe von 525,00 EUR und ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von insgesamt 210,27 EUR.

4.2 Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege bei der Gewährung der Leistungen nach § 43a SGB XI

Ist bei pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2 bis 5, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach § 43a SGB XI und der häuslichen Pflege (§ 36 oder § 37 SGB XI) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (z.B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, können die Leistungen nach § 39 SGB XI bzw. nach § 42 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Eine Anrechnung auf die Leistungen nach § 43a SGB XI ist nicht vorzunehmen. Sofern für die pflegebedürftige Person mit mindestens Pflegegrad 2 in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in derselben Einrichtung i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder der Räumlichkeit i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI sichergestellt wird, kann eine Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI bzw. nach § 42 SGB XI nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit § 43a SGB XI abgegolten.