[1] Die Leistungen sind nach § 21 Abs. 1 SchKG auf Antrag durch die gesetzliche Krankenkasse zu gewähren, bei der die Frau gesetzlich krankenversichert ist. Besteht keine Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse, kann die Frau einen Träger der GKV am Ort ihres Wohnsitzes oder ihres gewöhnlichen Aufenthaltes wählen. Das Verfahren wird auf Wunsch der Frau schriftlich durchgeführt. Die Krankenkasse stellt, wenn die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs gegenüber dem Land vorliegen, unverzüglich eine – dem in der Anlage 4 beigefügten Musterformular entsprechende – Bescheinigung über die Kostenübernahme aus, die die Schwangere bei der den Abbruch vornehmenden Stelle zusammen mit der Beratungsbescheinigung vorlegen muss. Sofern auf Länderebene eine abweichende Kostenübernahmebescheinigung vereinbart wurde, ist diese zu verwenden.
[2] Sollte die gesetzlich Krankenversicherte eine andere als ihre zuständige Krankenkasse für die Prüfung der Voraussetzungen und Ausstellung einer Kostenübernahmeerklärung wählen wollen, so ist dies nicht möglich. Das zuständige Bundesland hat die Kosten nur an die Krankenkasse zu erstatten, bei der die Versicherung besteht.
[3] Die Berechtigten haben die Wahl unter den Ärztinnen bzw. Ärzten und Einrichtungen, die sich bereit erklärt haben, den Eingriff vorzunehmen und die Leistungen zu Vertragssätzen abzurechnen. Es gehört nicht zu den Aufgaben der GKV, den Ablauf der Schwangerschaftsfeststellung und Beratung gemäß § 5 und § 6 SchKG zu überprüfen. Allerdings kann die Schwangere im Gegensatz zu der Schwangerschaftskonfliktberatung nach § 6 Abs. 2 SchKG bei der Antragstellung nicht anonym bleiben.
[4] Die Ärztin bzw. der Arzt oder die Einrichtung rechnet die Leistungen mit der Krankenkasse ab, die die Kostenübernahmeerklärung ausgestellt hat. Nach der Gesetzesbegründung ist allerdings die Einschaltung von Abrechnungsstellen (u.a. der Kassenärztlichen Vereinigungen) nicht ausgeschlossen.
[5] Mit der Abrechnung hat die Ärztin bzw. der Arzt oder die Einrichtung im Übrigen zu bestätigen, dass der Abbruch der Schwangerschaft in einer Einrichtung nach § 13 Abs. 1 SchKG und unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1, 2 oder 3 StGB vorgenommen worden ist.
4.10.1 Abrechnung auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)
[1] Ärztinnen und Ärzte und Einrichtungen haben Anspruch auf die Vergütung, welche die Krankenkasse für ihre Mitglieder bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch zahlt (Vertragssätze nach dem EBM – nicht nach der GOÄ). Demzufolge haben die Berechtigten auch nur die Wahl unter den Ärztinnen bzw. Ärzten und Einrichtungen, die sich bereit erklären, ihre Leistungen zu Vertragssätzen abzurechnen, wobei es sich nicht um eine Vertragsärztin bzw. einen Vertragsarzt handeln muss.
[2] In den Richtlinien des G-BA zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch sind unter Abschnitt D.3.3 [Buchst.] b "Zahlungspflicht der Frau (§ 24b Abs. 4 SGB V)" im Einzelnen die Leistungen aufgeführt, die bei einem tatbestandslosen Schwangerschaftsabbruch unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB (Beratungsregelung) nicht von der GKV übernommen werden.
4.10.2 Kostenübernahme bei Inanspruchnahme von Vertrags- oder Nichtvertragsärztinnen bzw. -ärzten bzw. beim ambulanten Operieren im Krankenhaus nach § 115b SGB V
Die Kostenübernahme richtet sich nach den von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bekannt gegebenen Gebührenpositionen (EBM-Ziffern).
4.10.3 Kostenübernahme und Abrechnung im Rahmen einer stationären Behandlung
[1] Gemäß § 17b Abs. 1 und 3 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein pauschalisierendes Vergütungssystem eingeführt worden. Für die Vergütung gegenüber dem Krankenhaus ist demnach die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser im jeweiligen Kalenderjahr maßgebend. Ab dem Jahr 2020 wurden gemäß § 17b Abs. 4 KHG die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem ausgegliedert. Die Pflegebudgets und damit die Pflegepersonalkosten werden seit dem über tagesbezogene Pflegeentgelte vergütet, die neben den DRG-Fallpauschalen abgerechnet werden.
[2] Bei einem rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbruch (§ 218a Abs. 1 StGB), der vollstationär durchgeführt wird, übernimmt die Krankenkasse nicht die – vom InEK ermittelten – mittleren Kosten der Leistungen nach § 24b Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird (§ 24b Abs. 4 Satz 3 und 4 SGB V). Allerdings übernimmt die Krankenkasse diese Kosten im Rahmen eines gesetzlichen Auftrags für das jeweilige Bundesland, wenn die Frau die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach dem SchKG erfüllt.
[3] Bei gesetzlich krankenversicherten Frauen, die die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach dem SchKG für die in § 24b Abs. 4 Satz 3 SGB V genannten Leistungen nicht erfüllen, ist die Kostenübernahme gegenüber dem Krankenhaus auf einen Betrag abzüglich der vom InEK gemäß § 24b Abs. 4 Satz 4 SGB V ermittelten Kosten zu begrenzen.
[4] Bei nicht gesetzlich krankenversicherten Frauen, die die Voraussetzungen zur Kostenübernahme nach dem SchKG für die in § 24b Abs. 4 Satz 3 SGB V genannten Leistungen erfüllen, ist die Kostenübernahme gegenüber dem Krankenhaus auf den vom InEK gemäß § 24b ...