GR v. 17.06.1997: 1. und 2. GKV-NOG: Leistungsrechtliche Vorschriften

Einführung

Der Deutsche Bundestag hat am 12.6.1997 die Einsprüche des Bundesrates gegen das "1. und 2. Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz – 1. und 2. GKV-NOG") zurückgewiesen. Mit der Veröffentlichung im BGBl ist kurzfristig zu rechnen, so dass die das Leistungsrecht betreffenden Vorschriften – in überwiegenden Teilen – am 1.7.1997 in Kraft treten werden. Tangiert sind die folgenden Bereiche der Leistungsansprüche:

• Kostenerstattung,
• Individualprophylaxe,
• Kinderuntersuchung,
• zahnärztliche Behandlung,
• kieferorthopädische Behandlung,
• Festzuschüsse bei Zahnersatz,
• Zuzahlungen bei Vorsorgekuren für Mütter,
• Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln, Heilmitteln und Hilfsmitteln sowie Krankenhausbehandlung,
• Zuschuss zu den Kosten der Versorgung in stationären Hospizen als neue Leistung,
• Zuzahlungen bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen einschließlich Anschlussrehabilitationen,
• Zuzahlungen bei ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation, ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen/Anschlussrehabilitationen,
• Zuzahlungen bei Müttergenesungskuren,
• Selbstbehalt,
• Beitragsrückzahlung,
• individuelle Erhöhung von Zuzahlungen durch die Satzung,
• individuelles Leistungsangebot durch Satzungsbestimmung,
• Fahrkosten,
• Härtefälle – vollständige und teilweise Befreiung – und
• ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen geben mit diesem Rundschreiben Umsetzungshinweise für eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung. Soweit nicht ausdrücklich etwas anderes angemerkt wird, gelten die Ausführungen – insbesondere hinsichtlich der Zahlungshöhe – für den Bereich der alten und neuen Bundesländer. In jüngerer Vergangenheit haben die Spitzenverbände der Krankenkassen Aussagen zur vollständigen und teilweisen Befreiung von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen getroffen. Aus diesem Grund wurden die diesbezüglichen Ausführungen im GR v. 09.12.1988 um zwischenzeitliche Entwicklungen aktualisiert und im vorliegenden Rundschreiben aufgenommen.

In den regelmäßigen Besprechungen der Spitzenverbände der Krankenkassen werden in der Praxis auftretende Probleme sowie offen gebliebene Fragen zu den Neuregelungen geklärt.

Zu verschiedenen Teilbereichen werden im Übrigen detaillierte Informationen aus dem Vertragsbereich der Spitzenverbände der Krankenkassen erfolgen. Anzumerken ist, dass insbesondere durch die Änderungen des 2. NOG vielfach kassenindividuelle Umsetzungen in der jeweiligen Satzung möglich werden.

1 Kostenerstattung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt; aktuelle Rechtslage: GR v. 26.11.2003, Zu § 13 SGB V]

2 Individualprophylaxe

Siehe § 22 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: ; GR v. 09.12.1988, Zu § 22 SGB V; GR v. 09.12.1992, Abschnitt 6.3]

2.1 Allgemeines

[1] . . . Mit den gesetzlichen Änderungen in § 22 SGB V sollen in der gesetzlichen Krankenversicherung die Voraussetzungen dafür geschaffen werden, die häufigsten Erkrankungen auf zahnmedizinischem Gebiet – Karies und Parodontalerkrankungen – bei entsprechender Eigenvorsorge und regelmäßiger Inanspruchnahme zahnmedizinischer Leistungen weitgehend zu vermeiden bzw. das Fortschreiten entstandener Schäden dauerhaft zu verhindern.

[2] . . .

2.2 Detaillierte Regelungen durch den [akt.] Gemeinsamen Bundesausschuss

Näheres über Art, Umfang und Nachweis der individualprophylaktischen Leistungen ist durch den [akt.] Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB V zu regeln [siehe IndProphR].

3 Erhöhte Zuzahlung bei [akt.] ambulanten Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt; aktuelle Rechtslage: GR v. 26.11.2003, Zu § 24 SGB V]

4 [akt.] Kinderuntersuchung

Siehe § 26 SGB V

4.1 Allgemeines

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

4.2 [akt.] Kinderuntersuchung

[1] [akt.] Versicherte Kinder und Jugendliche haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche, geistige oder psycho-soziale Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden.

[2] Wie auch bei den anderen Kinderuntersuchungen obliegt es dem [akt.] Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB V das Nähere u.a. über Art, Umfang und Zeitpunkt der Untersuchung zu bestimmen (siehe KinderRL].

4.3 Erweiterung der Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

[akt.] Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehören insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung oder Bestimmung des Kariesrisikos, die Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung. Dies ist vom Gemeinsamen Bundesausschuss bei der vorgeschriebenen Festlegung von Inhalt, Art und Umfang der Maßnahmen entsprechend zu berücksichtigen (siehe ZahnUR]

4.4 Durchführung der Früherkennungsuntersuchungen

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

5 Implantologische Leistungen im Rahmen zahnärztlicher Behandlung

Siehe § 28 Abs. 2 SGB V

5.1 Allgemeines

[1] [akt.] Der Gesetzgeber ermöglicht dem Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V seltene Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen für besonders schwere Fälle festzulegen, in denen die Krankenkasse diese Leistungen als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt [siehe ZÄBehR, Abschnitt B.VII]. Hierzu gehören z.B. die Versorgung nach einer Tumoro...