GR v. 21.12.1999: GKV-GRG 2000: Leistungsrechtliche Vors ... / 6 Medizinische ...

Siehe § 23 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1988, Zu § 23 SGB V; GR v. 20.11.1996, Abschnitt 3; GR v. 26.11.2003, Zu § 23 SGB V]

6.1 Allgemeines

[1] . . .

[2] Die Ausführungen im GR v. 09.12.1988 und im GR v. 20.11.1996 zu § 23 SGB V gelten weiter.

6.2 Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten

[1] . . .

[2] Kompaktkuren sind Bestandteil ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. Die Kurärztliche Verwaltungsstelle der KV Westfalen-Lippe gibt ein aktuelles Verzeichnis der anerkannten Kompaktkurangebote heraus.

[3] Ambulante Vorsorgeleistungen können nur in staatlich anerkannten Heilbädern und Kurorten erbracht werden.

6.3 Zuschuss

[1] [akt.] Die Satzung der Krankenkasse kann einen Zuschuss zu den bei ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten entstehenden Ausgaben vorsehen. Die Höhe des Zuschusses ist in der Satzung festzulegen und darf 16 EUR täglich nicht überschreiten. Zu den Ausgaben, zu deren Finanzierung der Zuschuss beitragen soll, zählen insbesondere Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe, An- und Abreisekosten.

[2] [akt.] Die Krankenkasse können durch Satzungsregelung den Zuschuss zu ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten für chronisch kranke Kleinkinder auf bis zu 25 EUR täglich erhöhen.

[3] Die Spitzenverbände der Krankenkassen beabsichtigen, den Begriff "chronisch kranke Kleinkinder" in diesem Zusammenhang noch näher zu erläutern [vgl. BE v. 22.02.2000, TOP 4].

6.4 Umfang der Ermessensentscheidung

§ 23 Abs. 5 Satz 1 SGB V konkretisiert die Möglichkeiten der Ermessensentscheidungen bei stationären Vorsorgeleistungen. Die Krankenkasse bestimmt nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung sowie die stationäre Vorsorgeeinrichtung, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht. Dabei soll [akt.] das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten nach § 8 SGB IX, soweit sie angemessen sind, entsprochen werden.

6.5 Wiederholte Vorsorgeleistungen

[1] [akt.] Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten und stationäre Vorsorgeleistungen können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

[2] . . .

6.6 Leistungsdauer

6.6.1 Regeldauer

[1] Die Dauer richtet sich im Einzelfall grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit.

[2] [akt.] Als Regeldauer ambulanter Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 2 SGB V) und stationärer Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 4 SGB V) gilt die Dauer von längstens drei Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

6.6.2 Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer

[1] Anstelle der gesetzlich vorgeschriebenen Regeldauer von drei Wochen [akt.] kann der GKV-Spitzenverband in Leitlinien indikationsspezifische Regeldauern festlegen. Von dieser Regeldauer kann die Krankenkasse bei der Bewilligung von Vorsorgeleistungen nur abweichen, wenn dies aus medizinischen Gründen im Einzelfall dringend erforderlich ist.

[2] Vor Verabschiedung der Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer [akt.] hat der GKV-Spitzenverband die auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, die die Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen wahrnehmen, anzuhören. [Das "Gemeinsame Rahmenkonzept für die Durchführung stationärer medizinischer Leistungen der Vorsorge und Rehabilitation für Kinder und Jugendliche" der gesetzlichen Krankenkassen und der gesetzlichen Rentenversicherung aus dem Februar 2008 beinhaltet unter Kapitel 9 die indikationsspezifische Regeldauer.]

[3] . . .

6.6.3 Leistungsdauer stationärer Vorsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche

[1] Die Dauer stationärer Vorsorgeleistungen für Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist u. a. aufgrund der medizinischen und entwicklungsspezifischen Besonderheiten in der Regel auf vier bis sechs Wochen festgelegt.

[2] Auf das "Gemeinsame Rahmenkonzept für die Durchführung stationärer medizinischer Maßnahmen der Vorsorge und Rehabilitation für Kinder und Jugendliche" vom [akt.] Februar 2008 (BAR) und die "Gemeinsame Rahmenempfehlung für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen auf der Grundlage des § 111a SGB V" vom 12.5.1999" (Abschnitt 7 der Rahmenempfehlung), die auch Aussagen zur Dauer stationärer Vorsorgeleistungen für Jugendliche enthält, wird ergänzend verwiesen.