GR v. 21.12.1999: GKV-GRG 2000: Leistungsrechtliche Vors ... / 7 [akt.] Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

Siehe [akt.] § 24 Abs. 1 und 2 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1988, Zu § 24 SGB V; GR v. 20.11.1996, Abschnitt 4; GR v. 26.11.2003, Zu § 24 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 24 SGB V]

7.1 Allgemeines

[1] Die Regelungen für Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V) hinsichtlich Ermessensausübung der Krankenkasse, Dauer, Verlängerung, Leitlinien zur indikationsspezifischen Leistungsdauer und Wiederholungsintervalle gelten ebenfalls für Vorsorgeleistungen für Mütter [akt.] und Väter. Als besondere Leistungsform wird die Mutter-Kind-Maßnahme im Gesetz ausdrücklich genannt. Diese Rechtsgrundlage gilt auch bei Vater-Kind-Maßnahmen.

[2] [akt.] Im Übrigen gelten die Ausführungen im GR v. 09.12.1988 und im GR v. 20.11.1996 zu § 24 SGB V weiter.

7.2 Umfang der Ermessensentscheidung

Die Krankenkasse bestimmt nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung sowie die stationäre Vorsorgeeinrichtung (Einrichtung des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtung). Dabei soll [akt.] das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten nach § 8 SGB IX, soweit sie angemessen sind, entsprochen werden.

7.3 Wiederholte Leistungen

[1] [akt.] Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter sowie Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahmen können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

[2] . . .

7.4 Leistungsdauer

7.4.1 Regeldauer

[1] Die Dauer richtet sich im Einzelfall grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit.

[2] [akt.] Als Regeldauer für Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter sowie Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahmen gilt nach wie vor die Dauer von längstens drei Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

7.4.2 Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer

[1] Anstelle der gesetzlich vorgeschriebenen Regeldauer von drei Wochen [akt.] kann der GKV-Spitzenverband in Leitlinien indikationsspezifische Regeldauern festlegen. Von dieser Regeldauer kann die Krankenkasse bei der Bewilligung von Vorsorgeleistungen nur abweichen, wenn dies aus medizinischen Gründen im Einzelfall dringend erforderlich ist.

[2] Vor Verabschiedung der Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer [akt.] hat der GKV-Spitzenverband die auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, die die Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen wahrnehmen, anzuhören.

[3] . . .