GR v. 26.11.2003: GMG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 24b SGB V – Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

Siehe § 24b Abs. 1 und 2 SGB V

1. Allgemeines

[akt.] Der Anspruch auf Leistungen besteht bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation.

2. Einschränkung des Leistungsanspruchs

Neben den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen ist die Kostenübernahme bei einer Sterilisation von dem Vorliegen einer [sie erforderlich machenden] Krankheit bei der zu sterilisierenden Person abhängig. Der Krankheitsbegriff wird im Gesetz nicht näher erläutert. Die Rechtsprechung und Verwaltungspraxis versteht unter Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, dessen Eintritt entweder allein die Notwendigkeit von Heilbehandlung oder zugleich oder ausschließlich Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Nähere Einzelheiten [akt.] sind ion den ESA-RL festgelegt worden. Soll die Sterilisationsmaßnahme ohne medizinische Indikation freiwillig und in der Absicht [korr.] vollzogen werden, künftig keine Kinder mehr haben zu wollen, so ist der Leistungsanspruch definitiv ausgeschlossen.

3. Auswirkungen auf den Anspruch auf Krankengeld

Für den Krankengeldanspruch gilt das unter Abschnitt 2 Gesagte sinngemäß, sofern die wegen Krankheit erforderliche Sterilisationsmaßnahme Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung verursacht. Der Krankengeldanspruch ist im Übrigen an die gleichen Voraussetzungen geknüpft und im Umfang und in der Höhe zu erfüllen wie bei den übrigen Krankheitsfällen. Auf Grund des vorrangigen Anspruchs auf Entgeltfortzahlung nach § 3 Abs. 1 und 2 EFZG oder Leistungsfortzahlung nach [akt.] § 146 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB III ist die Zahlung von Krankengeld nur in Ausnahmefällen möglich. Der Anspruch besteht auch nur dann, wenn nicht bereits ein Anspruch auf Krankengeld nach § 44 Abs. 1 SGB V gegeben ist. Tritt die Arbeitsunfähigkeit wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Sterilisation zu einer bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit hinzu, so verlängert sich die Leistungsdauer nicht (§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

4. Auswirkungen auf den Anspruch auf Entgelt- und Leistungsfortzahlung

Im Gegensatz zum Krankengeldanspruch ist der Anspruch auf Entgeltfortzahlung nach § 3 Abs. 1 und 2 EFZG und Leistungsfortzahlung nach [akt.] § 146 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB III immer dann gegeben, wenn die Arbeitsunfähigkeit Folge einer nicht rechtswidrigen Sterilisation ist. Das bedeutet, dass neben Krankheitsgründen auch die eigenverantwortlichen Entscheidungen der Versicherten zur persönlichen Lebensplanung in Form einer Sterilisation den Anspruch auf Entgeltfortzahlung oder Leistungsfortzahlung begründen.

5. Übergangsfälle

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]