Rz. 18
Dauert die stationäre medizinische Rehabilitationsleistung länger als 42 Tage, endet die Zuzahlungsverpflichtung spätestens mit dem 42. Tag (§ 32 Abs. 4 SGB VI i. V. m. § 3 Satz 1 der Zuzahlungsrichtlinie; Text: vgl. Rz. 43). Dieser 42. Tag wurde vermutlich deshalb gewählt, weil Arbeitnehmer bei einer Rehabilitationsleistung für 42 Tage Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben (§ 9 EFZG) und im Anschluss hieran eine im Betrag niedrigere Entgeltersatzleistung erhalten (= unzumutbare Belastung ab dem 43. Tag).
Rz. 19
Bei mehreren zeitlich hintereinander folgenden stationären Leistungen (Rehabilitationsleistungen nach §§ 15, 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI oder Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V sowie Rehabilitationsleistungen nach §§ 40, 41 SGB V) sind alle Tage, für die vom Versicherten innerhalb des aktuellen Kalenderjahres eine Zuzahlung
- an den Rentenversicherungsträger und/oder
- an die Krankenkasse
geleistet wurde, zu berücksichtigen und gegenseitig anzurechnen (§ 32 Abs. 1 Satz 3 SGB VI sowie § 3 Satz 2 der unter Rz. 43 aufgeführten Zuzahlungsrichtlinie). Dabei sind bei den medizinischen oder sonstigen Teilhabeleistungen nach den §§ 15 und 31 Abs. 1 Nr. 2 gemäß § 3 Satz 3 der Zuzahlungsrichtlinie Aufnahme- und Entlassungstag als insgesamt ein Tag zu sehen. Bei der Anrechnung von Krankenkassen-Zuzahlungen (§§ 39, 40, 41 SGB V) sind dagegen Aufnahme- und Entlassungstag als 2 Tage anzurechnen, weil der Versicherte dort tatsächlich für 2 Tage eine Zuzahlung zu leisten hatte.
Stationäre Krankenhausbehandlung zulasten der Krankenkasse vom 12. bis 15.3. (= 4 Tage) wegen eines Leberleidens.
Vollstationäre medizinische Rehabilitationsleistung zulasten des Rentenversicherungsträgers vom 9.6. bis 30.6. (= 22 Tage; ohne Entlassungstag 21 Tage) wegen Rheuma.
Erneute vollstationäre medizinische Rehabilitationsleistung zulasten des Rentenversicherungsträgers i. S. d. § 15 für die Zeit vom 12.11. bis 22.12. (= 40 Tage) wegen einer Essstörung.
Der Versicherte ist dem Grunde nach zuzahlungspflichtig (vgl. § 39 Abs. 4 SGB V, § 32 Abs. 1 SGB VI).
Lösung:
Die 4-tägige Krankenhausbehandlung ist auf die 42-tägige Zuzahlungsdauer mit 4 Tagen anzurechnen (der Versicherte hatte bei der Krankenhausbehandlung sowohl für den Aufnahme- als auch für den Entlassungstag eine Zuzahlung zu leisten). Ebenfalls die Dauer der medizinischen Rehabilitationsleistung vom 9.6. bis 30.6. ist anzurechnen; allerdings wird da der Aufnahme- und Entlassungstag als ein Tag gerechnet, sodass diese Maßnahme nicht mit 22, sondern mit 21 Tagen angerechnet wird. Der Versicherte hat während der stationären Rehabilitationsleistung vom 12.11. bis 22.12. (40 Tage) lediglich noch eine Zuzahlung für längstens 17 Tage (42 Tage abzüglich 4 Tage und 21 Tage) zu leisten.
Rz. 20
Erstreckt sich die aktuelle Krankenhausbehandlung und/oder die stationäre Rehabilitationsleistung über einen Jahreswechsel, ist die gesamte Zeit des stationären Aufenthaltes als eine Einheit anzusehen (in Anlehnung an das Besprechungsergebnis der Krankenkassen-Spitzenverbände v. 11./12.05.2004; vgl. auch AGDR 1/2010, TOP 8). Voraussetzung ist, dass ein Zusammenhang zwischen den stationären Zeiten besteht. Sofern beim Jahreswechsel die Zuzahlungsdauer von 42 Tagen im alten Jahr noch nicht erreicht wurde, besteht eine Zuzahlungspflicht im neuen Jahr noch für so viele Tage, wie innerhalb der Einheit an 42 Tagen fehlen.
Wurden bei einer Rehabilitationsleistung i. S. d. § 15, die über einen Jahreswechsel andauert, bereits im alten Jahr 42 anrechenbare Tage erreicht, ist vom Versicherten während der stationären Rehabilitationsleistung ab Beginn des neuen Jahres keine erneute Zuzahlung zu leisten. Wird dann später im neuen Kalenderjahr erneut eine Rehabilitationsleistung zulasten des Rentenversicherungsträgers erforderlich, ist nur die während des neuen Kalenderjahres bereits entrichtete Zuzahlung anzurechnen.
Eine zulasten des Rentenversicherungsträgers durchgeführte Entwöhnung (= medizinische Rehabilitationsleistung i. S. d. § 15) beginnt am 17.12.2023 (keine Anschlussrehabilitation).
Der Versicherte wurde im Jahr 2023 bereits wie folgt vollstationär untergebracht, und zwar
- vom 14.3. bis 21.3.2023 = 8 Tage medizinische Rehabilitationsleistung zulasten der Rentenversicherung (7 Tage ohne Entlassungstag); aus persönlichen Gründen am 21.3.2023 abgebrochen,
- vom 14.5. bis 16.5.2023 = 3 Tage stationäre Krankenhausbehandlung.
Die Entwöhnung dauert bis zum 2.2.2024. Dann wird sie vom Versicherten abgebrochen. Eine erneute Rehabilitationsleistung beginnt am 5.3.2024 (keine Anschlussrehabilitation).
Lösung:
Aus Anlass der am 17.12.2023 begonnenen Rehabilitationsleistung hat der Rehabilitand eine Zuzahlung für längstens 42 Kalendertage zu entrichten. Auf die Höchstzuzahlungsdauer sind die 7 Tage der im März durchgeführten Rehabilitationsleistung (Entlassungstag wird nicht mitgerechnet) sowie die 3 Tage der stationären Krankenhausbehandlung anzurechnen. Der Versicherte hat noch eine Zuzahlung fü...