Entscheidungsstichwort (Thema)
Medizinische Rehabilitation. Kostenerstattung. Aufenthalt am Toten Meer. stationäre Behandlung
Leitsatz (amtlich)
Zum Anspruch auf Erstattung der Kosten einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation am Toten Meer; hier verneint, da keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt wurde.
Orientierungssatz
Eine stationäre Behandlung liegt nur vor, wenn eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses gegeben ist, die sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt (vgl BSG vom 4.3.2004 - B 3 KR 4/03 R = BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1, vom 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R = SozR 4-2500 § 39 Nr 3 und vom 28.2.2007 - B 3 KR 17/06 R = SozR 4-2500 § 39 Nr 8).
Normenkette
SGB IX § 15 Abs. 1 S. 4, § 14 Abs. 1 S. 1, § 18 S. 1; SGB VI § 15 Abs. 2, § 9; SGB V § 13 Abs. 3 S. 1, § 40 Abs. 2, § 107 Abs. 2 Nrn. 2-3
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 14. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt Kostenerstattung für einen Aufenthalt am Toten Meer als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Höhe von € 2.861,40.
Die 1977 geborene Klägerin war zuletzt als wissenschaftliche Angestellte/Doktorandin versicherungspflichtig beschäftigt. Seit ihrem 13. Lebensjahr leidet sie an Psoriasis, seit ihrem 18. Lebensjahr an Psoriasis arthritis. Am 14. Januar 2010 beantragte sie bei der Beklagten stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation am Toten Meer. Zur Begründung trug sie vor, die einzige Maßnahme, die bisher zur Besserung geführt habe, seien drei Aufenthalte am Toten Meer gewesen. Hingegen sei die von der Beklagten bewilligte, von ihr (der Klägerin) - vom 19. Februar bis 1. April 2008 - durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme in Davos nicht hilfreich gewesen. Man habe dort nichts für die Gelenke tun können und die Haut mit Kortisonsalbe behandelt, was zu einer nur kurz anhaltenden Erscheinungsfreiheit und schubartigem starkem Auftreten der Symptome einige Wochen später geführt habe.
Mit Bescheid vom 21. Januar 2010 bewilligte die Beklagte eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation für die Dauer von drei Wochen in der T.-Fachklinik in B. S.. Die von der Klägerin gewünschte Einrichtung im Ausland habe nicht ausgewählt werden können, da nicht nachgewiesen sei, dass diese die Rehabilitationsleistung bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausführen könne. Hiergegen erhob die Klägerin am 29. Januar 2010 Widerspruch. Ähnliche Einrichtungen wie die in B. S. habe sie in den vergangenen Jahren immer wieder erfolglos besucht. Den erwünschten Erfolg und einen lang anhaltenden Effekt hätten allein ihre bisherigen drei Aufenthalte am Toten Meer gebracht, bedingt durch das Klima, die Sonneneinstrahlung und die Zusammensetzung des Meerwassers. Dies habe zuletzt zu einem Intervall völliger Beschwerdefreiheit von über vier Jahren geführt. Mit Widerspruchsbescheid vom 15. März 2010 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Durchführung medizinischer Leistungen zur Rehabilitation im Ausland sei in geeigneten Einrichtungen zulässig, wenn sie bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit dort wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Die Prüfung der von Einrichtungen am Toten Meer eingereichten Unterlagen durch sie (die Beklagte) habe ergeben, dass diese derzeit nicht den Anforderungen entsprächen. Insbesondere fehle das für den erwerbsspezifischen Ansatz erforderliche multiprofessionelle Rehabilitationsteam. Zudem sei der in den Angebotsverfahren genannte Vergütungssatz nicht wirtschaftlicher als bei den von ihr (der Beklagten) bereits belegten Einrichtungen. Das Wunsch- und Wahlrecht des Berechtigten sei begrenzt durch die pflichtgemäße Ermessensausübung des Rehabilitationsträgers, der insbesondere Qualität und indikationsgerechte Behandlung zu berücksichtigen habe.
Am 15. April 2010 erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht Konstanz (SG). Die Klägerin hielt sich vom 2. bis 30. Mai 2010 in Israel am Toten Meer auf. Nachdem sie zunächst die Bewilligung der Rehabilitationsmaßnahme begehrt hatte, begehrte sie nunmehr die Erstattung der für diesen Aufenthalt angefallenen Kosten, die sie zunächst mit € 2.499,25 bezifferte (€ 2.299,25 Flug und Hotel [vorgelegte “Anmeldung für eine Reise an das Tote Meer, Israel„] zuzüglich Kosten für die ärztliche Untersuchung von € 200,00). Zur Begründung trug sie vor, das Auswahlermessen der Beklagten sei auf Null reduziert, da die Rehabilitation am Toten Meer die einzig wirksame Maßnahme sei und die Beklagte eine ebenso erfolgversprechende Maßnahme im Inland nicht anbieten könne. Die Aspekte von Qualität und Wirtschaftlichkeit müssten dann hinter dem der Wirksamkeit zurücktreten. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei neben den Kosten d...