Sommer, SGB XI § 25 Familienversicherung / 2.2 Gemeinsame Voraussetzungen für Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder

2.2.1 Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland

Rz. 8

In der Familienversicherung sind nur solche Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder versichert, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland haben. Einen Wohnsitz hat jemand dort, wo er eine Wohnung unter solchen Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und nutzen wird. Als gewöhnlicher Aufenthalt wird der Ort bezeichnet, wo sich der Angehörige unter solchen Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass der Aufenthalt nicht nur vorübergehend ist. Ein vorübergehender Aufenthalt im Ausland steht dem nicht entgegen, wenn nach den gesamten Umständen des Einzelfalles zu vermuten ist, dass der gewöhnliche Inlandsaufenthalt nicht aufgegeben wird.

2.2.2 Anderweitige Versicherung

Rz. 9

Die Familienversicherung ist, von Ausnahmen abgesehen, gegenüber einer eigenen Pflicht- oder freiwilligen Versicherung in der sozialen Pflegeversicherung nachrangig. Studenten an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen (§ 20 Abs. 1 Nr. 9) und Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen (vgl. Komm. zu § 20, bilden hier die Ausnahme. Die Familienversicherung ist deshalb vorrangig. Ebenso führt eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung, welches den Ausschluss der Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung zur Folge hat. Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder sind also grundsätzlich nicht familienversichert, wenn sie selbst versicherungspflichtig oder freiwillig krankenversichert sind, unter Berücksichtigung der zuvor beschriebenen Ausnahmen.

2.2.3 Befreiung von der Versicherungspflicht oder private Pflegeversicherung

Rz. 10

Abs. 1 Nr. 3 schließt die Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung auch dann aus, wenn der Angehörige sich nach § 22 von der Versicherungspflicht hat befreien lassen (vgl. hierzu die Komm. zu § 22 oder nach § 23 als Versicherungspflichtiger bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist. In diesen Fällen versagt das Gesetz den Schutz der Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung.

2.2.4 Ausübung einer hauptberuflichen selbständigen Erwerbstätigkeit

Rz. 11

Grundsätzlich werden selbständig Tätige nicht von der Pflichtversicherung erfasst. Ihnen wird zugemutet, aufgrund eigenen Entschlusses ihre Eigenvorsorge zu treffen. Das kann jedoch auch in der Form einer freiwilligen gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung geschehen, welches grundsätzlich Versicherungspflicht zur Pflegeversicherung nach sich ziehen würde. Insoweit ist es systemgerecht und verständlich, wenn solche Personen nicht über den Umweg einer für sie kostenfreien Familienversicherung in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung einbezogen werden sollen.

Rz. 12

Wann eine Tätigkeit als hauptberuflich selbständig anzusehen ist, mag von der Interessenlage her abhängig und damit unterschiedlich beurteilt werden. Auch hierbei sind bei der Beurteilung stets die gesamten Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen. Allgemein kann jedoch dann davon ausgegangen werden, wenn diese Tätigkeit von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt.

Rz. 13

In der Regel wird man von einer hauptberuflichen selbständigen Tätigkeit dann ausgehen können, wenn der zeitliche Umfang dieser Tätigkeit und der mit ihr zusammenhängenden Arbeiten mindestens 18 Stunden in der Woche umfasst oder die daraus erzielten Einnahmen die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhaltes bilden.

Rz. 13a

Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit in diesem Sinne ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 KVLG besteht. Das Gleiche gilt bis zum 31.12.2013 für eine Tagespflegeperson, die bis zu 5 gleichzeitig anwesende, fremde Kinder in Tagespflege betreut.

2.2.5 Höhe des Gesamteinkommens

Rz. 14

Die Familienversicherung besteht nur dann, wenn der Angehörige kein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet. Bei der Ermittlung des Gesamteinkommens ist von der Summe der Einkünfte nach dem Einkommensteuergesetz auszugehen.

Im Wesentlichen gehören hierzu Einkünfte aus

• nichtselbständiger Arbeit,
• Kapitalvermögen,
• Vermietung und Verpachtung sowie
• selbständiger Tätigkeit.

Rz. 15

Der Überschuss der Einnahmen vermindert sich um die Werbungskosten, soweit das Steuerrecht dieses vorsieht. Das hat wiederum Auswirkungen auf die Höhe des Gesamteinkommens. Dagegen dürfen steuerliche Sonderabschreibungen bzw. Vergünstigungen bei der Ermittlung des Gesamteinkommens grundsätzlich nicht abgezogen werden. Bei der Einkommensart "Rente" wird allerdings ausdrücklich nicht der steuerrechtlich relevante Ertragsanteil, sondern der Zahlbetrag der Rente berücksichtigt. Dabei bleibt der auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallende Teil des Rentenzahlbetrages außer Ansatz.

Rz. 16

Gelegentliche Überschreitungen dieser Einkommensgrenzen sind für den Bestand der Familienversicherung unschädlich. Zeichnet sich jedoch ab, dass an mehr als 2 Monaten in d...