Sommer, SGB XI § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pfl ... / 2.3.2 Nachweis der Durchführung, Pflegegeldkürzung

Rz. 30

Über die gewonnenen Erkenntnisse erhält die Pflegekasse (oder das private Versicherungsunternehmen, die Beihilfestelle) des Pflegebedürftigen mit dessen Zustimmung mittels einheitlichem Meldeformular die entsprechende Mitteilung (z. B. Veränderung des Pflegezustandes, auch Anregungen für Rehabilitationsmaßnahmen). Eine Durchschrift der Mitteilung erhält der Pflegebedürftige.

Die mit dem Beratungsbesuch nach Abs. 3 beauftragten Pflegedienste oder anerkannten Beratungsstellen haben nach Inkrafttreten des PflEG (1.1.2002) eine erheblich erweiterte und verbindlichere Mitteilungspflicht. Deshalb ist das einheitliche Mitteilungsformular entsprechend angepasst worden. Diese Aufgabe hat der Gesetzgeber (vgl. Abs. 4) dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und den privaten Versicherungsunternehmen zugewiesen. Es hat nunmehr den Charakter einer Einsatzdokumentation, in der positiv aufgezählt wird, welche Vorschläge den Pflegebedürftigen/den Pflegepersonen zur Erleichterung oder Verbesserung der Pflege konkret gemacht wurden. Auf diese Weise wird die Pflegekasse in die Lage versetzt, Rückschlüsse für weitere Schritte im Einzelfall zu ziehen. Nach Auffassung der Spitzenverbände der Pflegekassen könnten nach Führung eines ausführlichen Beratungsgesprächs besondere Maßnahmen in Betracht kommen wie die Einschaltung des MDK in Hinblick auf einen höheren Pflegegrad, die Umstellung auf die Kombinationsleistung oder auch die Einschaltung der Gesundheits- und/oder Betreuungsbehörden bei drohender Verwahrlosung oder Gewalt.

Rz. 31

Um die Qualität der Beratungseinsätze nachhaltig zu sichern, schreibt Abs. 5 dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. gemeinsam mit den Vereinigungen der Träger ambulanter Pflegeeinrichtungen unter Beteiligung des MDS die Aufgabe zu, Empfehlungen zur Qualitätssicherung zu beschließen. Die Empfehlungen gelten für die anerkannten Beratungsstellen entsprechend.

Rz. 32

Abs. 6 befasst sich mit der Kürzung oder dem Entzug des Pflegegeldes, wenn der Pflegebedürftige der Verpflichtung zum Abruf von Beratungseinsätzen zuwiderhandelt. Sanktioniert werden nur die Beratungseinsätze gemäß Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 und 2, während die Beratung gemäß Abs. 3 Satz 6 nicht verpflichtend ist. Aus verwaltungspraktischen Gründen haben die Pflegekassen starre 3- bzw. 6-Monats-Fristen eingeführt, innerhalb derer die Nachweispflicht zu erfüllen ist. Darauf wird i. d. R. bereits im Bewilligungsbescheid hingewiesen. Sofern der Nachweis nicht rechtzeitig vorliegt, ist das Pflegegeld angemessen zu kürzen (max. bis zu 50 %). Hierüber erhält der Pflegebedürftige unmittelbar nach Ablauf der 3- bzw. 6-Monats-Frist Nachricht. Die Kürzung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung folgenden Monats. Die volle Pflegegeldzahlung wird mit dem Tag wieder aufgenommen, an dem der Pflegeeinsatz durchgeführt wurde.

Wird auch in einem weiteren 3- bzw. 6-Monats-Zeitraum trotz bereits vorgenommener Pflegegeldkürzung kein Nachweis erbracht, wird die Pflegegeldzahlung eingestellt (zum 1. des auf die Mitteilung der Pflegegeldeinstellung folgenden Monats). Auch in diesem Fall wird die Zahlung ab dem Tag des Pflegeeinsatzes aber wieder aufgenommen, sobald der Nachweis geführt wurde.

Für den Fall, dass der Pflegebedürftige seine Zustimmung zur Weitergabe der Erkenntnisse des Pflegedienstes aus dem Pflegeeinsatz an die Pflegekasse ohne besonderen Grund versagt, ist das Pflegegeld ebenfalls zu kürzen, im Wiederholungsfall zu entziehen.

Mit den konkreten Inhalten des Abs. 3 haben sich auch die Partner der Gemeinsamen Empfehlungen nach § 75 Abs. 5 befasst (vgl. dort). Aufgrund der Einführung des PflEG (1.1.2002) hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen mit dem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, so auch zur Auslegung des Abs. 6 ebenfalls Stellung bezogen (vgl. Pkt. 4.5 Nachweis über die Durchführung des Beratungseinsatzes Abs. 1, 3 bis 7).