Sommer, SGB XI § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverb ... / 2.1.4 Zuzahlung und Härtefälle

Rz. 21

Die Zuzahlungsregelung des Abs. 3 Satz 4 gilt nur für technische Hilfsmittel, nicht für solche, die zum Verbrauch bestimmt sind. Auch bei leihweise (bzw. im Leasingverfahren) überlassenen technischen Pflegehilfsmitteln besteht keine Zuzahlungsverpflichtung (ebenso statt vieler Leitherer, in: KassKomm., a. a. O., § 40 Rz. 30).

Die Zuzahlungsregelung zielt nach dem Willen des Gesetzgebers darauf ab, ein dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entsprechendes Verhalten aufseiten der Versicherten zu bewirken.

Ob eine Zuzahlung i. H. v. 10 %, die zugleich auf 25,00 EUR je Hilfsmittel beschränkt ist, geeignet ist, hierzu den gewünschten Anreiz zu schaffen (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 114), erscheint fraglich. Wegen des Vorrangs der leihweisen Überlassung ist die Zuzahlungsregelung in der Praxis von untergeordneter Bedeutung.

Die Zuzahlungsverpflichtung gilt darüber hinaus nur für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Zuzahlung ist an die abgebende Stelle wie den Hilfsmittellieferanten zu leisten.

Auch Beihilfe- und Fürsorgeberechtigte (vgl. § 28 Abs. 2) haben die volle Zuzahlung zu leisten; die Kostenübernahme erfolgt i. H. v. 50 % des nach Abzug der Zuzahlung verbleibenden Betrages.

Rz. 22

Mit Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 hat der Gesetzgeber nunmehr auch die erforderliche Anpassung des Abs. 3 Satz 5 vorgenommen. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 SGB V teilweise von der Zuzahlung befreien.

Gemäß § 62 Abs. 1 SGB V sind Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres grundsätzlich bis zu einer Belastungsgrenze zu leisten, die 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beträgt, bzw. für chronisch Kranke i. S. dieser Norm (vgl. § 62 Abs. 1 Sätz 1 bis 3 SGB V i. V. m. der Richtlinie zur Definition der chronisch Kranken v. 1.1.2008) 1 % dieser Einnahmen.

Rz. 23

Im Hinblick auf die Belastungsgrenze ist mit Abs. 3 Satz 6 eine nur für die Zuzahlung nach diesem Gesetz geltende, die Leistungen verbessernde Regelung geschaffen worden. Zuzahlungen nach dem SGB V werden angerechnet, so dass die Belastungsgrenze schon erreicht sein kann bzw. erreicht wird. Der Pflegebedürftige hat dann keine (weiteren) Zuzahlungen mehr zu leisten, wenn die von ihm insgesamt geleisteten Zuzahlungen die in § 62 SGB V genannten Belastungsgrenzen übersteigen. Dies ist auf den Bescheinigungen über die Befreiung (vgl. § 62 Abs. 3 SGB V) zu berücksichtigen. Die Regelung dürfte wegen des Vorrangs der leihweisen Überlassung allerdings von geringer praktischer Bedeutung sein (vgl. auch Vogel, in: LPK-SGB XI, § 40 Rz. 16, zur entsprechenden Anwendung des § 62 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung; Bay. LSG, Urteil v. 26.7.2006, L 2 P 30/04; BSG, Urteil v. 15.11.2007, B 3 A 1/07 R).

Rz. 24

Für die nach Satz 3 in den Richtlinien bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel verweist Abs. 5 ausdrücklich auf die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 SGB V.