Sommer, SGB XI § 43 Inhalt der Leistung / 2.3.1 Höchstbeträge

Rz. 20

Die Höchstbeträge für die pflegebedingten Aufwendungen (einschließlich medizinischer Behandlungspflege und sozialer Betreuung) sind je Pflegestufe festgelegt. Diese Beträge stehen höchstens zur Verfügung für die Pflegevergütung gemäß § 82 i. V. m. § 84 (Pflegesätze) anlässlich der vollstationären Pflege. Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu zahlen (vgl. § 82 Abs. 1 Satz 2).

Rz. 21

Die Pflegebedürftigen erhalten insgesamt feste Pauschalbeträge. Es gelten ab 1.1.2015 folgende Pauschbeträge monatlich:

Pflegestufe I	1.064,00 EUR (1.023,00 EUR bis 31.12.2014)
Pflegestufe II	1.330,00 EUR (1.279,00 EUR bis 31.12.2014)
Pflegestufe III	1.612,00 EUR (1.550,00 EUR bis 31.12.2014)
Härtefälle	1.995,00 EUR (1.918,00 EUR bis 31.12.2014).

Die Pauschbeträge können allerdings nur dann unvermindert ausgezahlt werden, wenn sie insgesamt 75 % des für den einzelnen Heimbewohner individuell geltenden Heimentgelts (= Gesamtbetrag aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4) nicht überschreiten. Ansonsten sind nach Auffassung der Spitzenverbände der Pflegekassen Kappungen vorzunehmen,

• in der Pflegestufe I bei Heimentgelten unter

1.064 × 100	= 1.418,67 EUR
75

• in der Pflegestufe II bei Heimentgelten unter

1.330 × 100	= 1.773,33 EUR
75

• in der Pflegestufe III bei Heimentgelten unter

1.612 × 100	= 2.149,33 EUR
75

Die Kappung greift naturgemäß nur bei Heimentgelten, die unterhalb dieser Grenzbeträge liegen.

Praxis-Beispiel

Das Heimentgelt eines Pflegebedürftigen in der Pflegestufe II beträgt 1.568,00 EUR; davon 75 % = 1.176,00 EUR. Der für die Pflegestufe II festgelegte Betrag von 1.330,00 EUR wird um 154,00 EUR gekürzt.

Hiermit wird eine einheitliche Behandlung der stationären Pflegebedürftigen aller Pflegekassen erreicht. Die Beträge werden nach dem Willen des Gesetzgebers nur dann gekürzt, wenn ansonsten der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von weniger als 25 % des gesamten Heimentgelts zu tragen hätte. Hierdurch soll dem Grundsatz Rechnung getragen werden, dass der einzelne stationär Pflegebedürftige für die Kosten der Unterkunft und Verpflegung selbst aufzukommen hat.

Rz. 22

Der Heimträger hat jedoch den Verpflegungskostenanteil bei Bewohnern mit Sondennahrung auf rund ein Drittel zu reduzieren (BGH, Urteil v. 6.2.2014, III ZR 187/13).

Rz. 23–25

(unbesetzt)

Rz. 26

Abs. 5 gewährt dem Pflegebedürftigen bei vorübergehender Abwesenheit einen Leistungsfortzahlungsanspruch. Die Abwesenheit wird durch den Verweis auf § 87a Abs. 1 Satz 5 dann nicht mehr als vorübergehend angesehen, wenn sie auf das gesamte Kalenderjahr bezogen 42 Tage überschreitet. Für diesen Zeitraum gibt § 87a Abs. 1 Satz 5 dem Pflegebedürftigen eine Pflegeplatzgarantie. Das Heim, in welchem der Pflegebedürftige wohnt, hat ihm den Platz solange freizuhalten. Der Zeitraum verlängert sich gemäß § 87a Abs. 1 Satz 6 bei Krankenhausaufenthalten und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte.

Dauert eine Abwesenheit länger als 3 Tage an, so wird der Pflegeinrichtung indes nicht der volle Leistungsbetrag überwiesen. § 87a Abs. 1 Satz 7 bestimmt für solche Fälle vielmehr, dass in den Rahmenverträgen nach § 75 Abschläge von 25 % der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b vorzusehen sind.