Sommer, SGB XI § 66 Finanzausgleich

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Änderungen erfolgten nur hinsichtlich der Namensbezeichnungen der in der Norm benannten Behörden:

Zum 1.1.2005 wurde Abs. 2 durch Art. 10 Nr. 5 des Gesetzes zur Organisationsreform in der gesetzlichen Rentenversicherung (RVOrgG) v. 9.12.2004 (BGBl. I S. 3242) geändert.

Zum 1.7.2008 wurde Abs. 1 Satz 4 durch Art. 8 Nr. 32 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) geändert.

Zum 1.1.2020 wurden Abs. 1 Satz 3 und Abs. 2 durch Art. 39 Nr. 10 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts v. 12.12.2019 (BGBl. I S. 2652) geändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Norm regelt den Finanzausgleich zwischen den Pflegekassen durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (vormals Bundesversicherungsamt). Es handelt sich dabei um einen Ausgabenausgleich, mit dem ein bundesweit einheitlicher Beitragssatz ermöglicht wird. Auf diese Weise wird vermieden, dass Mitglieder einer Pflegekasse mit einem hohen Anteil an Pflegefällen und demzufolge hohen Leistungsausgaben beitragsmäßig stärker belastet werden als Mitglieder einer Pflegekasse mit günstigerer Risikostruktur (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 130 zu § 75). Zur Umsetzung des Finanzausgleichs hat das Bundesamt für Soziale Sicherung eine Vereinbarung mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen getroffen. Darin ist die Deutsche Rentenversicherung Bund zudem mit der Durchführung des Zahlungsverkehrs beauftragt worden.

In Abs. 1 werden allgemeine Regelungen zum Ziel und zur Durchführung des Finanzausgleichs getroffen. In Abs. 2 findet sich eine Ermächtigung für nähere Regelungen zur Durchführung des Zahlungsverkehrs.

Rz. 3

Die Versicherungsunternehmen, die eine private Pflegepflichtversicherung betreiben, nehmen am Finanzausgleich der sozialen Pflegeversicherung nicht teil. Sie müssen gemäß § 111 SGB XI einem eigenen Risikoausgleichssystem angehören (Näheres vgl. Kommentierung dort).

2 Rechtspraxis

2.1 Finanzausgleich der Leistungsaufwendungen und Verwaltungskosten (Abs. 1 Satz 1 und 2)

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 werden die Leistungsaufwendungen sowie die Verwaltungskosten der Pflegekassen von allen Pflegekassen nach dem Verhältnis ihrer Beitragseinnahmen gemeinsam getragen. Nach Abs. 1 Satz 2 findet zu diesem Zweck zwischen allen Pflegekassen ein Finanzausgleich statt.

Die Leistungsaufwendungen der Pflegekassen können dabei grundsätzlich in voller Höhe im Rahmen des Finanzausgleichs geltend gemacht werden. Auch die Verwaltungskosten können uneingeschränkt geltend gemacht werden, allerdings nur in der Höhe, in der sie von der Pflegekasse gegenüber der Krankenkasse zu erstatten sind. Insoweit bestimmt § 46 Abs. 3, dass die Verwaltungskosten einschließlich der Personalkosten, die den Krankenkassen durch die Pflegekassen entstehen, nur begrenzt von den Pflegekassen zu erstatten sind. Ebenso verhält es sich bei den umlagefinanzierten Kosten des MD. Hierdurch sollen im administrativen Bereich Anreize zum wirtschaftlichen Verhalten gesichert und Unwirtschaftlichkeit entgegengewirkt werden (vgl. auch BT-Drs. 12/5262 S. 130 zu § 75).

2.2 Durchführung und Vereinbarung mit den Spitzenverbänden (Abs. 1 Satz 3 bis 5)

Rz. 5

Nach Abs. 1 Satz 3 führt das Bundesamt für Soziale Sicherung den Finanzausgleich zwischen den Pflegekassen durch. Dieses verwaltet auch den Ausgleichsfonds (vgl. § 65).

Der Gesetzgeber hat die Durchführung des Finanzausgleichs bei Schaffung des SGB XI zum 1.1.1995 dem Bundesamt für Soziale Sicherung (vormals Bundesversicherungsamt) übertragen, weil diese Behörde durch die damalige Abwicklung des Finanzausgleichs in der Krankenversicherung der Rentner über einschlägige Erfahrungen mit der Durchführung von Finanzausgleichen in der Sozialversicherung verfügte (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 130 zu § 75).

Der Finanzausgleich erfolgt in monatlichen Ausgleichen (§ 67) und einem Jahresausgleich (§ 68).

Rz. 6

Nach Abs. 1 Satz 4 hat das Bundesamt für Soziale Sicherung das Nähere zur Durchführung des Finanzausgleichs in einer Vereinbarung mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zu regeln. Während die Regelung im Gesetzentwurf noch als Kann-Vorschrift ausgestaltet war, ist sie in der Ausschussberatung verpflichtend geworden, um den Finanzausgleich praxisorientiert und effektiv durchführen zu können (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 45 zu § 75). Zudem wurde Abs. 1 Satz 5 angefügt, wonach diese Vereinbarung für die Pflegekassen verbindlich ist. Dadurch wird verdeutlicht, dass für alle Pflegekassen in der Abwicklung des Finanzausgleichs dieselben Regeln gelten, da nur auf diese Weise ein für alle Beteiligten gerechtes Verfahren möglich ist (vgl. BT-Drs. 12/5952 S. 45 zu § 75).

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat mit dem Bundesamt für Soziale Sicherung eine Vereinbarung zur Durchführung des Finanzausgleichs nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 getroffen, die zuletzt zum 1.9.2020 aktualisiert wurde. Soweit darüber hinaus in § 68 Abs. 3 Nr. 3 eine Rechtsverordnungsermächtigung u. a. zur Regelung des Näheren über das Verfahren bei der Durchführung des Finanzausgleichs enthalten ist, hat das Bundesministerium für Gesundheit hiervon bisher ke...