Sommer, SGB XI § 67 Monatlicher Ausgleich

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft getreten.

Zum 1.7.2008 wurde Abs. 1 durch Art. 1 Nr. 37 des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (Pflege-WG) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) geändert.

Zum 1.1.2020 wurde Abs. 3 durch Art. 39 Nr. 10 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts v. 12.12.2019 (BGBl. I S. 2652) geändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Norm regelt den monatlichen Ausgleich, der durchgeführt wird, damit der Einnahmen- und Ausgabenentwicklung bei den Pflegekassen im Rahmen des Finanzausgleichs zeitnah Rechnung getragen werden kann (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 131 zu § 76). Sie wird ergänzt durch die Vorschrift über den Ausgleichsfonds in § 65, die allgemeine Vorschrift über den Finanzausgleich in § 66 und die Regelung zum Jahresausgleich in § 68.

Abs. 1 der Vorschrift bestimmt, welche Daten hierzu von den Pflegekassen zu ermitteln sind.

Abs. 2 regelt, unter welchen Bedingungen eine Pflegekasse Zahlungen aus dem Ausgleichsfonds erhält oder an diesen leisten muss.

Abs. 3 sieht vor, dass die Pflegekassen dem Bundesamt für Soziale Sicherung die notwendigen Berechnungsrundlagen mitzuteilen haben.

2 Rechtspraxis

2.1 Daten zur Durchführung des monatlichen Ausgleichs (Abs. 1)

Rz. 3

Abs. 1 bestimmt, welche Berechnungsgrundlagen zur Ermittlung eines Ausgleichsanspruchs bzw. Überweisungsbetrages an den Ausgleichsfonds erforderlich sind. Während der Gesetzentwurf hierzu lediglich das Beitrags-Soll der Mitglieder ohne das Beitrags-Soll aus den Rentenzahlungen sowie die tatsächlich verausgabten Leistungsaufwendungen des Vormonats benannte (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 31 zu § 76), wurde die Regelung in der Ausschussberatung wesentlich erweitert und differenzierter.

Seitdem haben die Pflegekassen zur Durchführung des Ausgleichs folgende Daten bis zum 10. des Monats zu ermitteln:

1. die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Ausgaben,
2. die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Einnahmen (Beitrags-Ist),
3. das Betriebsmittel- und Rücklage-Soll,
4. der am 1. des laufenden Monats vorhandene Betriebsmittelbestand (Betriebsmittel-Ist) und die Höhe der Rücklage.

Rz. 4

Für den monatlichen Liquiditätsausgleich ist die Anwendung des Ist-Prinzips erforderlich. Einzige Ausnahme ist der Kostenansatz für die von den Pflegekassen an die Krankenkassen pauschal zu erstattenden Verwaltungskosten (vgl. § 46 Abs. 3). Diese werden im Monatsausgleich nur als Abschlag angesetzt und erst im Rahmen des Jahresausgleichs (§ 68) nach Vorliegen der kumulierten Jahresergebnisse der Pflegekassen spitz abgerechnet (vgl. Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen – handelnd durch den GKV-Spitzenverband – und dem Bundesamt für Soziale Sicherung zur Durchführung des Finanzausgleichs nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 in der aktuell gültigen Fassung v. 1.9.2020).

2.1.1 Ausgabenist (Abs. 1 Nr. 1)

Rz. 5

Nach Abs. 1 Nr. 1 sind die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Ausgaben zu ermitteln, also das Ausgaben-Ist. Dabei handelt es sich um die kumulierten Beträge vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats hinsichtlich aller Leistungsausgaben, die Anteile der Pflegeversicherung an den umlagefinanzierten Kosten des Medizinischen Dienstes und alle sonstigen Ausgaben der Pflegekassen sowie der Soll-Betrag der Verwaltungskostenpauschale (vgl. § 5 Abs. 2 i. V. m. § 1 der Vereinbarung zwischen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen – handelnd durch den GKV-Spitzenverband – und dem Bundesamt für Soziale Sicherung zur Durchführung des Finanzausgleichs nach § 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 in der aktuell gültigen Fassung v. 1.9.2020).

2.1.2 Beitrags-Ist (Abs. 1 Nr. 2)

Rz. 6

Nach Abs. 1 Nr. 2 sind die bis zum Ende des Vormonats gebuchten Einnahmen, also das Beitrags-Ist, zu ermitteln. Dabei handelt es sich um die kumulierten Einnamen von Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats. Hierzu gehören alle für die Pflegekassen durch die Krankenkassen eingezogenen Beitragseinnahmen und alle sonstigen Einnahmen der Pflegekassen. Nicht dazu gehören die direkt an den Ausgleichsfonds gezahlten Beträge, etwa aus den Renten (vgl. § 65 Abs. 1 Nr. 1) oder vom Gesundheitsfonds (vgl. § 65 Abs. 1 Nr. 3).

2.1.3 Betriebsmittel- und Rücklage-Soll (Abs. 1 Nr. 3)

Rz. 7

Nach Abs. 1 Nr. 3 sind das Betriebsmittel-Soll und das Rücklage-Soll zu ermitteln. Das Betriebsmittel-Soll darf nach § 63 Abs. 2 Satz 1 im Durchschnitt des Haushaltsjahres monatlich das Einfache des nach dem Haushaltsplan der Pflegekasse auf einen Monat entfallenden Betrages der vorgesehenen Aufwendungen nicht überschreiten. Darüber hinausgehende Beträge sind der Rücklage zuzuführen. Das Rücklage-Soll entspricht 50 vom Hundert der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben (vgl. § 64 Abs. 2). Ein das Rücklage-Soll übersteigender Betrag ist den Betriebsmitteln bis zu der in § 63 Abs. 2 genannten Höhe zuzuführen; darüber hinaus verbleibende Überschüsse sind an den Ausgleichsfonds zu zahlen (weitere Einzelheiten vgl. Komm. zu §§ 63 und 64).

2.1.4 Betriebsmittel-Ist und Höhe der Rücklage (Abs. 1 Nr. 4)

Rz. 8

Nach Abs. 1 Nr. 4 sind der am 1. des Monats vorhandene Betriebsmittelbestand, also das Betriebsmittel-Ist, und die Höhe der Rücklage, also das Rücklage-Ist, zu ermitteln. Unter dem B...