0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
Abs. 2 ist durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008 ergänzt worden. Darüber hinaus ist die Vorschrift um Abs. 5 und 6 erweitert worden.
1 Allgemeines
Rz. 1a
Die Vorschrift zählt zum Achten Kapitel, das ganz allgemein mit "Pflegevergütung" überschrieben ist. Mit der Pflegevergütung soll nach § 82 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 auch die Finanzierung der allgemeinen Pflegeleistungen von Pflegeheimen und Pflegediensten realisiert werden. Der Zweite Abschnitt des Achten Kapitels befasst sich ausschließlich mit der Vergütung der stationären Pflegeleistungen.
2 Rechtspraxis
2.1 Bemessung der Entgelte über Pflegesätze
Rz. 2
Die allgemeine Bezeichnung "Pflegevergütung" wird nach der Legaldefinition des Abs. 1 nun abgewandelt in "Pflegesätze". Diese Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die voll- oder teilstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims. Die Vorschrift betrifft im Wesentlichen materielles Pflegesatzrecht. Sie enthält inhaltliche Vorgaben für die Vergütung der stationären Pflegeleistungen. Unter Beachtung der besonderen Regelungen zum Pflegesatzverfahren nach § 85 soll sichergestellt werden, dass bei Bemessung der Pflegesätze von einheitlichen Grundsätzen ausgegangen wird. Das Pflegesatzrecht gilt nur für Pflegeheime, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Pflegekassen abgeschlossen haben (vgl. § 82 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 72 Abs. 1).
Rz. 3/4
(unbesetzt)
2.2 Voll- und teilstationäre Pflegeleistungen des Pflegeheims
Rz. 5
Die Bezahlung der Pflegeleistung über Pflegesätze nach dieser Vorschrift betrifft nur die Tages- und Nachtpflege (§ 41), die Kurzzeitpflege (§ 42) und die vollstationäre Pflege (§ 43).
Die Tages- oder Nachtpflege soll dazu beitragen, die Pflegebereitschaft und die Pflegefähigkeit im häuslichen Bereich zu erhalten oder zu fördern. Sie greift in solchen Fällen ein, in denen häusliche Pflege nicht oder nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann (vgl. auch Komm. zu § 41).
Rz. 6
Die Kurzzeitpflege soll nur einsetzen, wenn weder häusliche Pflege noch teilstationäre Pflege möglich ist. Die vorübergehende Unterbringung (maximal 4 Wochen) in einer vollstationären Einrichtung kommt in Betracht unmittelbar nach einer stationären Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung oder bei bestimmten Verhinderungen zur häuslichen Pflege in der Person des Pflegenden (vgl. Komm. zu § 42).
Rz. 7
Unter Beachtung des Vorrangs häuslicher und teilstationärer Pflege ist die vollstationäre Pflege in einem Pflegeheim auf eine Vollversorgung des Pflegebedürftigen "rund um die Uhr" und auf Dauer ausgelegt, wobei die Qualität der pflegerischen Versorgung von hohem Niveau sein und aktivierende, rehabilitative Bestandteile vorweisen muss (vgl. Komm. zu § 43).
Rz. 8
Sowohl die leistungsrechtlichen Vorschriften (§§ 41 bis 43) als auch der § 84 Abs. 1 sind erweitert worden um den Zusatz, dass neben den voll- und teilstationären Pflegeleistungen auch die soziale Betreuung zum Leistungsumfang gehört und mit den Pflegesätzen nach §§ 84, 85 zu finanzieren ist.
Die Einbeziehung der medizinischen Behandlungspflege in den Leistungsumfang ist durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) v. 26.3.2007 unter den Vorbehalt gestellt worden, dass im Einzelfall kein Anspruch nach § 37 SGB V besteht. § 13 Abs. 2 gilt damit nunmehr auch uneingeschränkt für den Bereich der stationären Pflege.
2.3 Leistungsgerechte Pflegesätze nach Pflegeklassen
Rz. 9
Bereits in den Allgemeinen Vorschriften des Ersten Abschnitts (Achtes Kapitel) findet sich die Maßgabe der "leistungsgerechten" Vergütung. Diese zwingende Forderung an die Pflegesätze wird im Abs. 2 Satz 1 nunmehr wiederholt.
Darin liegt für die Pflegeversicherung eine klare Absage an jegliche Form einer Kostenerstattung, wie sie vor Inkrafttreten des SGB XI im Bundessozialhilfegesetz für die Pflegeheime (§ 93 Abs. 2 BSHG) vorgesehen war und bis zum Erlass des GSG v. 21.12.1992 (in Kraft seit 1.1.1993) in Form des Selbstkostendeckungsprinzips auch für die Krankenhäuser galt.
Rz. 10
Die mit dem PflegeVG geschaffene Vergütungsform in Gestalt der Pflegesätze soll sich allein an der Leistung orientieren. Im Pflegesatzverfahren (§ 85) sind deshalb geeignete Leistungsnachweise und Pflegedokumentationen vorzulegen; der reine Personal- und Sachkostennachweis reicht dabei nicht aus. Er wird nur eine – untergeordnete – Rolle spielen, wenn es um die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall geht.
Der leistungsgerechte Pflegesatz nach Abs. 2 hat nicht mehr die Funktion, Kosten in weitgehender Abstraktion von erbrachten Leistungen zu ersetzen, sondern konkrete vollstationäre oder teilstationäre Pflegeleistungen zu vergüten.
Aufwendungen, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen, dürfen nach Abs. 1 Satz 2 in den Pflegesätzen nicht berücksichtigt werden.
Rz. 11
Satz 2 des Abs. 2 führt die Definition des leistungsgerechten Pflegesatzes noch weiter, in dem er bestimmt, dass die Pflegesätze gemäß dem Versorgungsaufwand, nach Art und Schwere der Pflegebe...