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1. Persönliche Daten
Nachname, ggf. Geburtsname ........................................................................... |
Vorname ........................................................................... |
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PLZ, Ort ........................................................................... |
Geburtsdatum ........................................................................... |
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Straße ........................................................................... |
Geburtsort ........................................................................... |
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RV-Nummer ........................................................................... |
Familienstand ........................................................................... |
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Krankenkasse ........................................................................... |
Staatsangehörigkeit ........................................................................... |
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Telefon ........................................................................... |
Handy ........................................................................... |
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Eintrittsdatum ........................................................................... |
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2. Status bei Beschäftigungsbeginn
□ | Arbeitnehmer/in | □ | Bundesfreiwilligendienst-Freiwillige/r | ||||
□ | Selbständige/r | □ | Student/in[1] | ||||
□ | Rentner/in[2] | □ | Minijobber/in[3] | ||||
□ | Arbeitsuchende/r | □ | Schüler/in | ||||
□ | Beamtin/Beamter | □ | Praktikant/in | ||||
□ | Sonstige: ........................................ | ||||||
3. Krankenversicherung
□ | Bei nicht versicherungspflichtigen Arbeitnehmern: | |||
□ | Mitgliedsbescheinigung der privaten Krankenversicherung oder | |||
□ | Bescheinigung der privaten Krankenversicherung zur Basisversorgung. | |||
□ | Versicherungspflichtiger Arbeitnehmer mit regelmäßigem Arbeitsentgelt | |||
□ | unter der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze (2024: 69.300 EUR; 2022: 66.600 EUR) | |||
□ | unter der besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze, PKV[4] versichert am 31.12.2001 (2024: 62.100 EUR; 2023: 59.850 EUR) | |||
□ | Nicht versicherungspflichtiger Arbeitnehmer mit regelmäßigem Arbeitsentgelt | |||
□ | oberhalb der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze (2023: 66.600 EUR; 2022: 64.350 EUR) | |||
□ | unter der besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze, PKV[5] versichert am 31.12.2001 (2024: 62.100 EUR; 2023: 59.850 EUR) | |||
4. Pflegeversicherung
□ | Kinder | |||
□ | Geburtsurkunde(n)[6] | |||
□ | Kinderlos[7] | |||
5. Angaben zum Lohnsteuerabzug/Abruf der ELStAM
□ | Steuer-Identifikationsnummer (IdNr.): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |||
Handelt es sich um die Hauptbeschäftigung? | ||||
□ | Ja | |||
□ | Nein, Nebenbeschäftigung | |||
□ | Steuerfreier Arbeitslohn nach DBA (Bescheinigung liegt vor) | |||
□ | Ggf. Höhe der privaten KV- und PV-Pflichtbeiträge | |||
6. Weitere Vergütungsbestandteile
□ | Vermögenswirksame Leistungen Vertrags-Nr./Kreditinstitut: ........................................ |
□ | Betriebliche Altersversorgung Vertrags-Nr./Kreditinstitut: ........................................ |
□ | Sonstiges: ............................................................ |
7. Arbeitsrecht
□ | Betriebsrat bei der Einstellung beteiligt.[8] |
□ | Urlaubsanspruch ermittelt.[9] |
□ | Kündigungsfristen dokumentiert. |
8. Angaben zur Erfassung im Abrechnungssystem
Personengruppe: | .............................. |
Beitragsgruppe: | .............................. |
Tätigkeitsschlüssel: | .............................. |
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