Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V / 3.3 Erreichen der Belastungsgrenze aufgrund einer Vorauszahlung

(1) Eine Befreiung aufgrund einer Vorauszahlung in Höhe der voraussichtlichen Belastungsgrenze ist möglich, insbesondere dann, wenn innerhalb eines kurzen Zeitraums die Belastungsgrenze erreicht würde. Die berechnende Krankenkasse ermittelt die Belastungsgrenze sowie den Vorauszahlungsbetrag nach den Maßgaben des Abschnittes 3.2 "Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr" Absatz 3, vereinnahmt den gesamten Vorauszahlungsbetrag und befreit ihre/n Versicherten für das Kalenderjahr, für das die Vorauszahlung geleistet wurde, von den Zuzahlungen.

(2) Die bereits im Rahmen des Antrages für das Antragsjahr nachgewiesenen Zuzahlungen des Versicherten und aller berücksichtigungsfähigen Angehörigen werden bei der Feststellung des Vorauszahlungsbetrages mindernd berücksichtigt.

(3) Der geleistete Vorauszahlungsbetrag wird unter den nach Abschnitt 2.1 "Zuständigkeit" beteiligten Krankenkassen aufgeteilt. Der Gesamtbetrag der Vorauszahlung wird dazu durch die Anzahl der Personen des Familienverbundes geteilt; berücksichtigt werden hierbei nur Versicherte, die im Kalenderjahr, für das der Antrag gestellt wird, mindestens das 19. Lebensjahr beginnen. Jeder der Krankenkassen stehen so viele Anteile an der Vorauszahlung zu, wie Personen des Familienverbundes bei ihr versichert sind.

Beispiel 1

Ehemann Krankenkasse A, Zuzahlung 10 EUR, Ehefrau Krankenkasse B, Kind geboren am 01.01.2000, Krankenkasse B, nachgewiesene Zuzahlung 90 EUR. Antrag auf Vorauszahlung der Belastungsgrenze für das laufende Kalenderjahr 2018, die ermittelte Belastungsgrenze beträgt 244 EUR.

Lösung:

Die Vorauszahlung beträgt 144 EUR (244 EUR Belastungsgrenze – 100 EUR Zuzahlung). Da das Kind im Jahr 2018 das 19. Lebensjahr beginnt, ist die Vorauszahlung durch 3 Versicherte zu teilen (48 EUR). Der Krankenkasse A stehen somit 48 EUR der Vorauszahlung zu, der Krankenkasse B 96 EUR.

(4) Unterschreitet der Anteil an der Vorauszahlung, den die berechnende Krankenkasse einer der übrigen Krankenkassen zu überweisen hätte, den Betrag von 50 EUR (Bagatellgrenze analog § 110 Satz 2 SGB X), kann die berechnende Krankenkasse diesen Anteil der Vorauszahlung vereinnahmen. Die den übrigen Krankenkassen zustehenden Einzelbeträge ihrer jeweiligen Versicherten werden je Antrag addiert für den Vergleich mit der Bagatellgrenze.

Beispiel 2

Lösung zu Beispiel 1:

Ist Krankenkasse A für die Berechnung und Erstattung zuständig, erfolgt nach Anforderung eine Überweisung an Krankenkasse B in Höhe von 96 EUR. Ist hingegen Krankenkasse B für die Berechnung und Erstattung zuständig, kann der Vorauszahlungsbetrag von dieser Krankenkasse vollständig vereinnahmt werden, da der der Krankenkasse A zustehende Teilbetrag von 48 EUR die Bagatellgrenze unterschreitet.

(5) Die Krankenkassen, die die Anwendung dieser Verfahrensgrundsätze erklärt haben, können – ggf. über ihren Verband auf Bundesebene – einen gegenseitigen Verzicht auf eine Aufteilung der Vorauszahlung nach Absatz 3 erklären oder eine höhere als die in Absatz 4 genannte Bagatellgrenze vereinbaren.

(6) Die den übrigen Krankenkassen zustehenden Teilbeträge werden dem Versicherten mit dem als Anlage 2a beigefügten Mustervordruck oder einem inhaltlich entsprechenden Formular in entsprechender Anzahl mitgeteilt. Zur Begründung siehe Abschnitt 3.1 "Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen nach Ablauf des Kalenderjahres" Absatz 2. Eine weitere Aufteilung der Teilbeträge in Leistungsbereiche ist nicht erforderlich. Die von der berechnenden Krankenkasse ermittelten jeweiligen Beträge werden dabei von den anderen Krankenkassen akzeptiert.

(7) Die übrigen Krankenkassen können auf der Grundlage der Mitteilung nach Absatz 6 den ihnen zustehenden Vorauszahlungsanteil unter Angabe des im Muster nach Anlage 2a oder einem inhaltlich entsprechenden Formular vergebenen Aktenzeichens anfordern. Der Vorauszahlungsanteil ist nach Anforderung von der berechnenden Krankenkasse umgehend nach Erhalt der Vorauszahlung an die übrigen Krankenkassen zu überweisen.

(8) Die unter Abschnitt 3.2 "Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr" Absätze 2 bis 5 enthaltenen Regelungen gelten bei einer Befreiung nach Abschnitt 3.3 "Erreichen der Belastungsgrenze aufgrund einer Vorauszahlung" gleichermaßen.

(9) Ändert sich aufgrund einer Neuberechnung der Belastungsgrenze der Vorauszahlungsbetrag, erfolgt ebenfalls eine Aufteilung der Differenz zur zunächst festgestellten Vorauszahlung entsprechend den Absätzen 3 bis 5. Für die Bemessung der Bagatellgrenze sind jedoch abweichend von Absatz 3 nur die aus der jetzt ermittelten Differenz berechneten Teilbeträge anzusetzen. Im Falle einer Teilerstattung der Vorauszahlung kann die berechnende Krankenkasse den Differenzbetrag bei den anderen Krankenkassen anfordern.

Beispiel 3

Ehemann Krankenkasse A, Ehefrau Krankenkasse B. Antrag auf Vorauszahlung für das Kalenderjahr 2018, die ermittelte Belastungsgrenze beträgt 250 EUR. Es erfolgt eine Befreiung aufgrund einer Vorauszahlung. Die Kran...