Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V / 5.3.1 Erstmalige Feststellung der Chroniker-Eigenschaft

(1) Für Versicherte, die gemäß der Richtlinie nach § 92 SGB V zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Erkrankte (Chroniker-Richtlinie) wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind (chronisch Kranke), gilt eine Belastungsgrenze von 1 % Die Entscheidung zum Vorliegen einer chronischen Erkrankung wird auf Basis der ärztlichen Bescheinigung (Muster 55) getroffen. Als chronisch krank gelten laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 17.11.2017 über eine Änderung der Chroniker-Richtlinie auch Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn der Pflegebedürftigkeit nach einem dieser Pflegegrade.

(2) Chronisch kranke Versicherte haben darüber hinaus grundsätzlich die regelmäßige Inanspruchnahme der in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen vor ihrer Erkrankung nachzuweisen. Die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 17.11.2017 in der Fassung vom 06.03.2018 sieht zu den in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen derzeit keine zwingende Inanspruchnahme vor. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss auf Basis der Neuregelung des § 62 Abs. 1 Satz 5 SGB V noch keine Kriterien festgelegt. Aus diesen Gründen entfaltet diese Regelung in der Praxis keine Relevanz.