hier: Erstattungsansprüche der UV-Träger für Reha-Leistungen gegen Träger der Krankenversicherung (aus eigener originärer Zuständigkeit oder wegen Unzuständigkeit des Rentenversicherungsträgers)
Ausgangslage:
Die Frage nach der Geltendmachung von Erstattungsansprüchen gegenüber den Krankenkassen ist weiter relevant. Mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene und dem GKV-Spitzenverband wurde über die Thematik zuletzt in den KV-UV-Besprechungen am 29.10.2019 (TOP 15) und am 10.12.2020 (TOP 5) beraten. Nach Abschluss der Verfahrensvereinbarung zur Zuständigkeitsklärung nach § 14 SGB IX und Erstattungsansprüchen bei Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe zwischen DGUV und DRV sollen deshalb die Gespräche mit den Krankenkassen wieder aufgenommen werden.
Die Rentenversicherungsträger haben in der Verfahrensvereinbarung (siehe Anlage) mit den Unfallversicherungsträgern für folgende Reha-Verfahren der UV eine Vergleichbarkeit mit den eigenen bestehenden Reha-Verfahren nach § 15 SGB VI anerkannt und für die Geltendmachung etwaiger Erstattungsansprüche zugesichert, dass die Kosten bei originärer Zuständigkeit der RV übernommen werden:
- Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP); Die EAP ist als medizinische Reha-Leistung zu werten, sofern sie, wie im Handlungskonzept vorgesehen, mindestens die drei Behandlungselemente (Krankengymnastik, Physikalische Therapie und Medizinische Trainingstherapie) umfasst.
- Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW)
- Komplexe Stationäre Rehabilitation (KSR)
- Arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation (ABMR) bzw.
- Tätigkeitsorientierte Rehabilitation (TOR)
Nunmehr wäre aus Sicht der DGUV ein Besprechungsergebnis mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene und dem GKV-Spitzenverband wünschenswert, wonach diese (aus eigener originärer Zuständigkeit oder wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für eine Leistungserbringung durch die RV nicht gegeben sind) ihre Leistungspflicht für die oben aufgeführten Leistungen anerkennen.
Derzeit werden von den Unfallversicherungsträgern immer wieder Fälle geschildert, wonach vereinzelte Krankenkassen bei der Geltendmachung von Erstattungsansprüchen für beispielsweise EAP-Leistungen die Erstattung mit der Begründung ablehnen, dass bei der EAP-Leistung eine generelle Zuständigkeit der RV besteht oder das es sich um keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Gleiches gilt für die oben genannten weiteren Reha-Verfahren.
Die generelle Ablehnung überzeugt aus Sicht der DGUV in Bezug auf die ergangene Rechtsprechung nicht. Zunächst ist festzuhalten, dass die Gerichte EAP immer wieder als Leistung der ambulanten medizinischen Rehabilitation bewerten (vgl. BSG, Urteil vom 17.2.2010, B 1 KR 23/09 R, Rn 27; SG Hamburg vom 24.5.2018, S 36 U2/17, Rn 19), das SG Hamburg nimmt insoweit bei EAP eine differenzierte Einordnung vor, wann es sich um eine "echte" ambulante Reha handelt und wann lediglich um eine Leistung der Akutversorgung, die durch die Krankenkassen im Rahmen der Heilmittelversorgung erbracht werden könnte. Leistungen der (ambulanten) medizinischen Rehabilitation sind im Leistungskatalog des SGB V vorgesehen.
Eine umfassendere Akzeptanz der verschiedenen Leistungen medizinischer Rehabilitation zwischen den drei für diese Leistungen zuständigen Reha-Trägern, die zusätzlich als Sozialversicherungsträger zur vertrauensvollen Zusammenarbeit gehalten sind, wäre aus Sicht der DGUV wünschenswert.
Sachstand:
Die Besprechungsteilnehmenden stellen fest, dass die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) und die im Rahmen Berufsgenossenschaftlicher Stationärer Weiterbehandlung (BGSW) durchgeführten Maßnahmen grundsätzlich im Erstattungsverfahren nach § 105 SGB X anerkannt sind. Hierzu wird auf Ziffer 1.6 und 3 zu TOP 2 des Besprechungsergebnisses der KV-UV-Besprechung vom 27.10.2006 verwiesen. Eine Erstattung für EAP-Leistungen durch die Krankenkassen kann jedoch nur im Umfang der in der GKV vorgegebenen Heilmitteltherapie erfolgen.
Dies gilt ausdrücklich nicht für die Reha-Verfahren der Komplexen Stationäre Rehabilitation (KSR), der Arbeitsplatzbezogenen muskuloskelettalen Rehabilitation (ABMR) bzw. der Tätigkeitsorientierten Rehabilitation (TOR). Für diese Verfahren besteht nach Auffassung der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbands kein Erstattungsanspruch, weil das SGB V entsprechende Leistungen nicht vorsieht und somit keine leistungsrechtliche Kongruenz gegeben ist Die ABMR und TOR sind vielmehr dem Bereich der beruflichen Rehabilitation und damit anderen Leistungsträgern zuzuordnen.
Für die Prüfung von Erstattungsansprüchen bei Leistungen der EAP und BGSW benötigen die Krankenkassen jedoch die begründete ablehnende Entscheidung des Rentenversicherungsträgers zur Kenntnis. Die Unfallversicherungsträger werden daher angehalten, diese den Krankenkassen für die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen zukommen zu lassen.
Besprechungsergebnis:
Die Besprechungsteilnehmenden ha...
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