Sommer, SGB V § 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern / 2.4 Vermeidung unkoordinierter Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten (Abs. 4)

Rz. 20

Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Modellvorhaben zur Vermeidung unkoordinierter Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durchführen (Satz 1).

Rz. 21

Die Modellvorhaben können vorsehen, dass ein Vertragsarzt mit dem Versicherten im Wege der Kostenerstattung abrechnen kann, wenn er weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird (Satz 2).

Rz. 22

Ein solches Verfahren dürfte kaum auf Akzeptanz bei den betroffenen Versicherten treffen. Darüber hinaus sind hiergegen auch rechtliche Bedenken angebracht. Gemäß § 15 Abs. 2 haben Versicherte, die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, dem Arzt vor Beginn der Behandlung die elektronische Gesundheitskarte auszuhändigen. Mit dieser Versichertenkarte kann das Mitglied Sachleistungen der vertragsärztlichen Versorgung erhalten. Sofern lediglich diese Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden, erlangt das Mitglied keine selbstbeschafften Leistungen, die mit einer Kostenerstattung vergütet werden könnten. Es kommt damit zwischen Arzt und Patienten kein privatrechtliches Verhältnis zustande, welches eine Privatliquidation und evtl. Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen mit sich bringen würde.

Rz. 23

Gemäß § 76 Abs. 3 Satz 1 sollen die Versicherten ihren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Die letztgenannte Vorschrift sieht aber keine Sanktion gegen den Versicherten vor, der gegen diese Regel verstößt und ohne wichtigen Grund den Arzt wechselt. Vor Einführung der Krankenversicherungskarte hatten es die Krankenkassen, die einzelne Krankenscheine an die Versicherten im Bedarfsfall abgaben, noch in der Hand, in solchen Fällen keinen weiteren Krankenschein mehr auszugeben. Dies ist seit Einführung der Krankenversicherungskarte nicht mehr möglich.

Rz. 24

Dass die in dieser Vorschrift vorgesehene Sanktion im Wege eines Modellverfahrens eingeführt werden darf, erscheint zweifelhaft, da hiermit gegen §§ 15 und 76 verstoßen würde. Gemäß § 63 Abs. 3 werden für Zwecke eines Modellverfahrens lediglich Rechtsfolgen von Vorschriften des Vierten Kapitels des Fünften Buches suspendiert. Von § 15 darf daher nicht abgewichen werden.