§ 1 Zum Einstieg und zur Orientierung / (2) Pflegekostenversicherung

Rz. 59

Bei der Pflegekrankenversicherung nach § 192 Abs. 6 VVG ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung). Die Pflegekostenversicherung unterscheidet sich von der Pflegetagegeldversicherung dadurch, dass tatsächlich erbrachte Pflegeleistungen versichert und erstattet werden. Aufwendungen für Pflegeleistungen durch Angehörige und Freunde, also Laienpflege, werden konsequenterweise nicht mit abgedeckt. Einige Versicherungen bieten jedoch auch an, Kosten durch nicht in Deutschland ausgebildete Pflegekräfte, sog. "Polnische Pflegekräfte", mit zu versichern, sofern diese legal beschäftigt werden.

Rz. 60

Bei der stationären Pflege wie in Fallbeispiel 1, die sich im Wesentlichen aus

▪	Pflegekosten,
▪	"Hotel"kosten und
▪	Investitionskosten

zusammensetzt, ist zu beachten, dass die sog. "Hotel"kosten, also die Kosten für Verpflegung und Unterbringung des Patienten bei der vollstationären Pflege, nicht versicherbar sind.

Rz. 61

Bei der Pflegekostenversicherung haben sich zwei grundlegende Modelle durchgesetzt: Entweder werden die gesetzlichen Pflegeleistungen um einen bestimmten Prozentsatz aufgestockt oder die anfallenden Restkosten werden ganz oder zum Teil übernommen, zumindest bis zum Erreichen einer Jahresobergrenze. Hierbei sind viele Abstufungen denkbar, die der Versicherte jeweils mit der Versicherung absprechen und so individuellen Versicherungsschutz erreichen kann. Entscheidet sich der Versicherte für die Variante, bei welcher die gesetzlichen Leistungen in Höhe eines bestimmten Prozentsatzes aufgestockt werden, bietet das den Vorteil, dass sich die Prämie analog zu den gesetzlichen Regelungen verhält, also bei steigender Kostenübernahme der gesetzlichen Pflegeversicherung sich auch die Versicherungssumme der privaten Zusatzversicherung erhöht. Der umgekehrte Fall ist natürlich auch möglich.

Bei der zweiten Variante, der sog. "Restkostenübernahme", erstattet der Versicherer die Kosten jährlich bis zu einem im Vorfeld festgelegten Höchstbetrag.

Rz. 62

Der Gesundheitszustand und das Alter bei Antragstellung haben bei der Pflegekostenversicherung Einfluss auf die Höhe der Prämie. Im Netz lässt sich prüfen, welche Versicherung welche Erkrankungen und Behinderungen gleichwohl versichert.^[30] Viele Erkrankungen sind versicherbar, wenn diese länger als fünf Jahre zurückliegen.

Rz. 63

Ab Erreichen einer Altershöchstgrenze kann ein Vertragsschluss durch die Versicherung abgelehnt werden. Beiträge nach Eintritt des Pflegefalls müssen auch hier weiter geleistet werden und können während des Versicherungszeitraums erhöht werden. Zu beachten ist dabei, dass im Falle einer Beitragszahlungsunterbrechung oder gar einer Einstellung der Zahlung vor dem Pflegefall sämtliche Ansprüche des Versicherten gegenüber der Versicherung verloren gehen.

Rz. 64

Die Pflegeversicherung muss generell nicht leisten, wenn die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen, § 192 Abs. 6 S. 2 i.V.m. Abs. 2 VVG.

Rz. 65

Die Beiträge der Pflegekostenversicherung können im Netz abgefragt und verglichen werden. So lag der der monatliche Beitrag eines bei Abschluss 45-Jährigen 2019/2020 noch bei 40 EUR, wenn dadurch eine Summe von 1.500 EUR monatlich bei Pflegegrad 3 im Bedarfsfall gedeckt werden sollte. Presseberichten zufolge sollen Versicherer in der letzten Zeit allerdings eklatante Prämienerhöhungen von bis zu über 100 % vorgenommen haben. Unter dem Gesichtspunkt der Möglichkeit und Zumutbarkeit der Eigenvorsorge von Beamten ist dies ein interessanter Gesichtspunkt, denn es muss dann im Streitfall nicht nur gefragt werden: Hätte sich der Beamte in all den Jahren seit dem Inkrafttreten der gesetzlichen Pflegeversicherung 1995 wirklich angesichts des Umfangs der potenziellen Beitragserhöhungen selbst ergänzend versichern können? Oder ist die durch Beitragserhöhung erzwungene Leistungsherabsetzung etwas, was zwingend aus der Beihilfe heraus aufgefangen werden muss?

[30] Siehe www.pflegeversicherung-tarif.de/versicherbare-krankheiten.