§ 10 Sozialrecht / E. Überprüfung eines Bescheids zur Feststellung eines Pflegegrads

I. Muster: Überprüfung eines Bescheids zur Feststellung eines Pflegegrads

Rz. 27

Muster 10.5: Überprüfung eines Bescheids zur Feststellung eines Pflegegrads

Muster 10.5: Überprüfung eines Bescheids zur Feststellung eines Pflegegrads

_________________________ (Adresse)

Sehr geehrte/r Herr/Frau _________________________,

Sie haben bei der Pflegekasse die Feststellung eines Pflegegrades beantragt, um Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten. Dieser Antrag wurde nunmehr von der bei der Krankenkasse angesiedelten Pflegekasse abgelehnt. Gegen die Ablehnung steht Ihnen als Rechtsbehelf der Widerspruch zur Verfügung. Die Widerspruchsbehörde überprüft den Bescheid noch einmal und erteilt Ihnen entweder einen geänderten Bescheid oder lehnt den Widerspruch durch einen Widerspruchsbescheid ab. Erst nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens ist im zweiten Schritt eine Klage möglich.

Wollen Sie den Bescheid überprüfen lassen, sind folgende Punkte zu beachten:

1. Form und Frist des Widerspruchs

Die Überprüfung des Bescheides im Widerspruchsverfahren ist grundsätzlich nur innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheides möglich. Die Frist entnehmen Sie der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Bescheides.

Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift der Behörde einzulegen. Ein bestimmter Antrag oder auch die ausdrückliche Bezeichnung als Widerspruch sind nicht erforderlich. Zur Wahrung der Schriftform gehört aber grundsätzlich eine eigenhändige Unterschrift, weshalb die Einreichung per einfacher E-Mail nicht rechtswirksam erfolgen kann. Die zuständige Behörde zur Einlegung des Widerspruchs muss in der Rechtsbehelfsbelehrung bezeichnet sein. In Pflegeversicherungsrechtsangelegenheiten ist dies im Regelfall dieselbe Behörde, die auch den Ausgangsbescheid erlassen hat. Hilft die Behörde dem Widerspruch nicht ab, so entscheidet die Pflegekasse über den Widerspruch.

Die zuständige Widerspruchsbehörde ist vorliegend _________________________.

2. Wie prüft die Behörde den Widerspruch?

Im Vorfeld des Bescheides hat die Pflegekasse im Regelfall einen Gutachtenauftrag an den zuständigen Medizinischen Dienst (MD) gegeben. Von dort wurde (in der Regel schriftlich) ein Termin für die Einzelfallbegutachtung in Gestalt eines Hausbesuchs mit Ihnen vereinbart, wobei während der Corona-Zeit die Begutachtung regelmäßig in Gestalt von Telefoninterviews stattfand. Das MD-Gutachten ist maßgeblich für die Entscheidung der Pflegekasse Im Widerspruchsverfahren wird häufig eine Stellungnahme des MD eingeholt oder aber nach "Aktenlage" entschieden.

3. Wie ist der Widerspruch gegen den Bescheid zu begründen?

Eine Begründung ist zwar nicht vorgeschrieben, aber sinnvoll. Es ist sinnvoll sich von der Pflegekasse eine Kopie des MD-Gutachtens schicken zu lassen. Im Gutachten finden Sie alle Details, die zur Einstufung geführt haben. Die Begründung des Widerspruchs sollte detailliert die Unzulänglichkeiten des MD-Gutachtens aufzeigen und den Hilfebedarf darstellen. Häufig empfiehlt sich hierzu, ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen, mit dem Sie persönlich den Umfang der Pflegebedürftigkeit im Alltag dokumentieren können.

4. Welche Kosten entstehen?

Das Widerspruchsverfahren selbst ist kostenfrei. Das bedeutet, Kosten entstehen Ihnen nur durch die Inanspruchnahme eines Rechtsanwaltes. Wird der Bescheid auf den Widerspruch hin teilweise oder ganz geändert bzw. aufgehoben, besteht gemäß § 63 SGB X ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Pflegekasse.

5. Was für Möglichkeiten gibt es, wenn die Behörde den Bescheid trotz Widerspruch nicht ändert?

Ändert die Pflegekasse den Bescheid auch im Widerspruchsverfahren nicht, so erlässt sie einen Widerspruchsbescheid. Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einreichen.

6. Was bringe ich mit zum Rechtsanwalt?

▪	Ablehnungsbescheid/Feststellungsbescheid
▪	Ärztliche Berichte über Gesundheitszustand
▪	Ggf. Reha-Bericht
▪	Ggf. Rentenbescheid
▪	Ggf. Schwerbehindertenbescheid
▪	Ggf. Gutachten des Medizinischen Diensts
▪	Das von Ihnen erstellte Pflegetagebuch

Mit freundlichen Grüßen

_________________________

(Rechtsanwalt)

II. Erläuterungen

Rz. 28

& Vorbemerkung

Die Pflegekassen sind bei den Krankenkassen und bei der Bundesknappschaft eingerichtet. Sie sind dennoch ein eigener Träger der Sozialversicherung. Versicherungsnehmer haben einen Anspruch auf Pflegeleistungen, wenn sie pflegebedürftig sind. Das SGB XI sieht Geld- oder Sachleistungen vor, durch die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung finanziert werden. Wird ein Pflegebedürftiger zu Hause ohne Inanspruchnahme eines (ambulanten) Pflegedienstes gepflegt, erhält er ein dem jeweiligen Pflegegrad entsprechendes Pflegegeld. Die Pflegekassen bezahlen weiterhin technische Pflegehilfsmittel und beteiligen sich an Kosten für Umbaumaßnahmen des Wohnumfelds, die für eine häusliche Pflege erforderlich sein können, oder erbringen Sachleistungen durch die Kostenübernahme für einen ambulanten Pflegedienst. Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung beträgt ab dem 17.2023 3,40 %. Kinderlose Versicherte ab dem vollendet...