Andre Naumann, Christian Brinkmann
I. Folgen von unklaren und ungeklärten Tatsachen
Rz. 3
Die Folgen ungeklärter Tatsachen führen im Prozess zu einer Gerichtsentscheidung anhand der Beweislast. So klar ist die Situation beim außergerichtlichen Umgang mit diesem Problem nicht. Es besteht hier stets zunächst die Möglichkeit einer Aufklärung des Sachverhalts durch den VR, der gegebenenfalls zur Nachfrage verpflichtet ist (vgl. § 10 Rn 2). Damit korrespondiert auf Seiten des VN eine entsprechende Auskunftsobliegenheit.
Vielfach sind unklare oder unrichtige Sachverhalte bzw. Einzelheiten für den VR nicht erkennbar, etwa wenn der VN einen falschen Schadentag angibt. Der genaue Schadentag ist wichtig, da bei unrichtiger Angabe allein aus diesem zunächst formalen Gesichtspunkt eine Arztanfrage zum Ergebnis führen kann, dass ein Unfall (von diesem Tag) nicht behandelt worden ist. Dies wiederum kann zu einer Leistungsablehnung durch den VR führen. Ebenso kann eine fehlerhafte Dokumentation des Schadentags durch den Arzt das gleiche Ergebnis provozieren.
Beachte
Der genaue Schadentag ist beim gesamten Schriftwechsel und bei den Arztangaben zu prüfen. Die VR geben in der Regel in den Briefen einen konkreten Schadentag an. Wird ein Zahlendreher oder eine zunächst fehlerhafte Angabe des VN nicht korrigiert, so kann dies zu unnötigen Problemen bei der Regulierung führen. Es kommt leider immer wieder vor, das erst bei der Begutachtung zur Invalidität der VN den Schadentag klarstellt.
Rz. 4
Die Unfallfolgen werden am Unfallereignis gemessen, so dass genaue Angaben zum Geschehensablauf, mit den Zeit- und Ortsumständen wichtig sind. Nicht selten kommt es zu Unstimmigkeiten zwischen VN und VR darüber, ob die bisherigen Angaben des VN ausreichend sind oder nicht. In der Regel fragt der VR aber nur dann beim VN nach, wenn die Sachverhaltsangaben für eine Zahlung oder eine Ablehnung nicht ausreichen. Eine vollständige Darstellung des Unfallgeschehens beschleunigt somit eine Regulierung.
Bei Ausschlusstatbeständen, für die der VR die Darlegungs- und Beweislast trägt, trifft den VN nach Treu und Glauben eine sekundäre Darlegungslast hinsichtlich solcher Informationen aus der Sphäre der VP, die dem VR nicht ohne weiteres zugänglich sind.
II. Widersprüche im Vortrag (Nachgeschobene Hergangsschilderung)
Rz. 5
Der VR hinterfragt häufig den tatsächlichen Ablauf des schädigenden Ereignisses. So bleibt bei einer ersten Hergangsschilderung oft unklar, ob ein Unfall oder eine Kraftanstrengung die Gesundheitsschädigung hervorgerufen haben soll. Davon kann der Versicherungsschutz abhängen, z.B. im Hinblick auf die Folgen eines Meniskusrisses. Der genaue Schadenhergang ist auch für die Beurteilung wichtig, ob bestimmte Verletzungen biomechanisch erklärt werden können. Soweit verkürzte Darstellungen auf Nachfrage des VR ergänzt werden und ein einheitliches Bild abgeben, ist dies unproblematisch. Schwierig wird es, wenn die Angaben des VN sich widersprechen oder erst nach einer Leistungsablehnung ein Geschehen geschildert wird, welches als Unfallereignis zu werten ist.
Rz. 6
Beispiel Nachgeschobener Sachverhalt
Der VN erleidet eine Hüftluxation. In der Schadenanzeige gibt er an, beim Hinsetzen sei die Hüfte luxiert. Auf Nachfrage des VR äußert der VN, dass er sich auf einen Stuhl gesetzt habe und dabei wohl mit dem Fuß gegen ein Tischbein gestoßen sei.
Der VR lehnt den Schaden ab, da kein Unfall vorliegt.
Daraufhin gibt der VN an, er sei gefallen und auf den Stuhl gestürzt, mit einem heftigen Aufprall der Hüfte.
Rz. 7
Handelt es sich um unterschiedliche, dem VN zuzurechnende Angaben, die nicht lediglich ein Hinzufügen weiterer Einzelheiten zu einem im Kern unveränderten Vorgang darstellen, sondern um eine Schilderung verschiedener Vorgänge, die in ihrer Gesamtheit dazu dienen sollen, das Geschehen als Unfallereignis zu werten, so kann sich der VR bei seiner Entscheidung auf die dem Schadentag zeitlich am nächsten liegenden Angaben stützen. Der VN verstößt mit widersprechenden Angaben gegen seine Auskunftsobliegenheit, wenn eine zunächst karge Darstellung Wochen später detailreich ergänzt und um wesentliche Bestandteile abgeändert wird.
Hinweis
Soweit überhaupt noch die Möglichkeit zur Einflussnahme besteht, sollte der Anwalt bzw. Makler auf eine möglichst frühzeitige und detailgenaue Hergangsschilderung hinwirken.
III. Wahlfeststellung
Rz. 8
In der Praxis sind vor allem bei Ausschlusstatbeständen teilweise mehrere Geschehensabläufe denkbar, wobei sich z.B. wegen des Todes der VP der genaue Sachverhalt nicht aufklären lässt. Grundsätzlich bleibt die beweisbelastete Partei beweispflichtig, wenn ein Unfallereignis oder ein Ausschlussgrund zwar möglich ist, andere Geschehensabläufe aber ebenso wahrscheinlich in Betracht kommen.
Rz. 9
Beispiel Of...