Cordula Schah-Sedi, Michel Schah-Sedi
1. Definition
Rz. 201
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolge, in deren Ablauf Arbeitsunfähigkeit festgestellt wird, § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KT 2009. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht, § 1 Abs. 3 MB/KT 2009.
2. Arbeitsunfähigkeit
a) Berufliche Tätigkeit
Rz. 202
Wie die Berufsunfähigkeitsversicherung stellt auch die Krankentagegeldversicherung nicht auf das abstrakte Berufsbild ab, sondern nimmt ausdrücklich Bezug auf die konkret von der versicherten Person ausgeübte berufliche Tätigkeit.
Hinweis
Eine Umorganisation der beruflichen Tätigkeit oder gar eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit ist der Krankentagegeldversicherung fremd.
b) Nach medizinischem Befund
Rz. 203
Der medizinische Befund kann nicht durch die Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung beigebracht werden (BGH, Urt. v. 30.6.2010 – IV ZR 163/09). Diese genügt nicht, um den Leistungsanspruch nachzuweisen. Vielmehr wird im Befund eine ausführliche Beschreibung des Krankheitsbildes gesehen.
Welche Anforderungen dieser medizinische Befund zu erfüllen hat, ist unbekannt. Hintergrund dürfte die für den Versicherer fehlende Bindungswirkung einer solchen medizinischen Befunderhebung sein. Man wird jedoch wohl erwarten dürfen, dass der behandelnde Arzt die Erkrankungen nicht nur unter Angabe des ICD-10-Diagnoseschlüssels benennt, sondern auch sich dazu erklärt, wie diese Erkrankungen genau ausgeprägt sind und wie sie sich auf die konkrete berufliche Tätigkeit der versicherten Person auswirken. Diese enge Verbindung zwischen konkretem Krankheitsbild und konkreter beruflicher Tätigkeit ergibt sich aus der Begriffsdefinition der Arbeitsunfähigkeit.
Praxistipp
Versicherer übersenden in der Regel dem Arzt einen Fragebogen, der die oben genannte Verknüpfung zwischen der Beschreibung des konkreten Krankheitsbildes und der konkret ausgeübten Tätigkeit aufgreift. Dieser Bogen ermöglicht es dem Versicherer, den Eintritt des Versicherungsfalles zu prüfen. Attestiert der behandelnde Arzt danach bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit, löst dies keine Bindung gegenüber dem Versicherer aus.
Allerdings ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, die Arbeitsunfähigkeit unverzüglich dem Versicherer anzuzeigen, was mit der Übersendung der AU-Bescheinigung erfolgen kann, § 9 Abs. 1 MB/KT.
c) Vorübergehend
Rz. 204
In der Definition ist das Merkmal "vorübergehend" Abgrenzungskriterium gegenüber der Berufsunfähigkeitsversicherung, die bei einem Dauerzustand eingreift. Hinter dem Merkmal verbirgt sich grundsätzlich eine Prognoseentscheidung der Ärzte, die bei dem zu erwartenden Heilungsprozess von einer Genesung der versicherten Person ausgehen.
Praxistipp
Problematisch sind die Fälle, in denen der Heilungsverlauf prognostisch mehrere Monate andauert. Die Lösung dieser Fälle kann mitunter vom Bestand einer Berufsunfähigkeitsversicherung abhängig gemacht werden, die bei einer Arbeitsunfähigkeit von sechs Monaten das Merkmal "auf Dauer" als erfüllt betrachtet.
d) In keiner Weise ausüben kann
Rz. 205
Gerade die Definition der Arbeitsunfähigkeit, die darauf abstellt, dass die versicherte Person "in keiner Weise" ihre berufliche Tätigkeit ausüben kann, stößt immer wieder bei Versicherungsnehmern auf Unverständnis, wenn Ärzte oder Gutachter zumindest ein Restleistungsvermögen bejahen. Denn nach den Bedingungen muss das Krankentagegeld tatsächlich nur gezahlt werden, wenn 100 %ige Arbeitsunfähigkeit vorliegt (OLG Koblenz VersR, 2009, 626). Die Klausel des § 1 Abs. 3 MB/KT hält auch den Anforderungen der §§ 305 ff. BGB stand, da ihr keine unklare Regelung anhafte; auch werde der Versicherungsnehmer nicht unangemessen benachteiligt. Auch eine einschränkende Auslegung des Merkmals der "Nichtausübung", wonach nur Tätigkeiten von bestimmter Art und gewissem Umfang den Krankentagegeldanspruch entfallen lassen sollen, ist abzulehnen (vgl. BGH, Urt. v. 18.7.2007 – IV ZR 129/06).
Praxistipp
Beide Entscheidungen nehmen dem Anwalt zunächst die Argumentationsgrundlage, der Anspruch könne auch bei nur teilweiser Arbeitsunfähigkeit bestehen, da anderenfalls der Versicherungsnehmer benachteiligt wird.
Rz. 206
Beispiel
Der Außendienstmitarbeiter ist von Montag bis Donnerstag mit dem Fahrzeug unterwegs und sucht Kunden auf. Freitag ist sein Büro-Tag, an dem er Kundentermine telefonisch abstimmt, E-Mails beantwortet und sich um die Buchhaltung kümmert. Unfallbedingt erleidet er einen komplizierten Oberschenkelbruch mit fünfmonatiger Behandlungsdauer, die eine Außendiensttätigkeit verhindert, ihm aber eine Tätigkeit von zu Hause aus eröffnet.
Ansprüche gegen die Berufsunfähigkeitsversicherungen wird er nicht erfolgreich geltend machen können, da er das Merkmal "auf Dauer" nicht erfüllt. Die Krankentagegeldversicherung lehnt ab, weil keine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit vorliegt; schließlich könne er ja noch von zu Hause aus arbeiten.
Die Lösung des Beispiels kann in unseren Augen nic...