§ 16 Private Unfallversicherung / E. Leistungsbegrenzung

Rz. 261

Die tatsächlich zu erbringende Leistung des VR kann durch die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen oder eine Kürzung entsprechend der Regelungen zu Obliegenheitsverletzungen beeinflusst werden. Während die Mitwirkungsregelungen unfallspezifisch sind, sind die Sanktionen einer Obliegenheitsverletzung (Ziff. 8 AUB) ohne spartenspezifische Besonderheiten. Deshalb wird hier nur auf die Obliegenheitstatbestände (Ziff. 7 AUB) eingegangen.

I. Mitwirkung (Ziff. 3)

1. Grundsätzliches

Rz. 262

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die gesundheitlichen Folgen eines konkreten Unfallereignisses. Andere Gesundheitsbeeinträchtigungen sollen nicht entschädigt werden. Liegen unfallbedingte und unfallfremde Gesundheitsschäden vor, so entsteht grundsätzlich nur für den unfallbedingten Anteil ein Leistungsanspruch. Ziff. 3 AUB 2020/2014 wurde gegenüber Ziff. 3 AUB 10/08/99 sprachlich verändert und neu gegliedert. Inhaltlich wurde die bisherige Regelung beibehalten.

Erfasst ist eine Mitwirkung sowohl bei der Entstehung als auch bei den Folgen der Gesundheitsschädigung.

Rz. 263

Krankheiten und Gebrechen sind keine sich ausschließenden Begriffe,^[417] sie bilden eine Einheit.^[418] Eine Krankheit ist eine Störung der Lebensvorgänge in Organen oder im gesamten Organismus mit der Folge von subjektiv empfundenen bzw. objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen bzw. seelischen Veränderungen. Eine Krankheit ist ein anormaler geistiger oder körperlicher Zustand des Versicherten.^[419] Entscheidend ist der objektiv vorhandene und ärztlich festgestellte Körperzustand, egal ob der VN davon Kenntnis besitzt oder die VP sich krank fühlt.^[420]

Rz. 264

Unter Gebrechen versteht man einen dauernd abnormen Gesundheitszustand, der eine einwandfreie Ausübung der normalen Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulässt.^[421] Eine konstitutionelle Schwäche oder eine erhöhte Krankheitsdisposition stellen für sich keine Gebrechen dar.^[422]

[417] Perret, S. 13.

[418] Naumann/Dittrich, S. 22.

[419] OLG Hamm v. 12.6.1996 – 20 U 220/95, VersR 1997, 1342, zur Krankheitskostenversicherung.

[420] OLG Schleswig v. 12.1.1995 – 16 U 96/93, VersR 1995, 825; Perret, S. 13.

[421] Wussow/Pürckhauer, § 8 Rn 4 m.w.N.; BGH v. 19.10.2016 – IV ZR 521/14, r+s 2016, 630.

[422] OLG Braunschweig v. 15.3.1995 – 5 U 40/94, zfs 1995, 224 = VersR 1995, 823; OLG Schleswig v. 30.6.1970 – 1 U 13/70, VersR 1970, 1048.

2. Klinisch stumme Krankheiten und Gebrechen

Rz. 265

Vielfach verlaufen Krankheiten oder Gebrechen bis zum Unfallereignis beschwerdefrei und sind der VP nicht bewusst. Erst nach dem Unfallereignis lösen sie Beschwerden aus oder werden anlässlich der Untersuchungen erst festgestellt. Die Beschwerdefreiheit der VP vor dem Unfall steht einer Berücksichtigung der Krankheit bzw. des Gebrechens im Rahmen der AUB nicht entgegen. Dies ist insbesondere bei verschleißbedingten Sehnenrissen praxisrelevant, deren Veränderungen von außen nicht sichtbar und auch nicht schmerzhaft sind. Diesen unbemerkten Zustand bezeichnet man auch als klinisch stummen Verlauf einer Krankheit. Erst bei der Behandlung eines Sehnenrisses kann sich zeigen, ob bzw. in welchem Umfang die Sehne vorgeschädigt war.^[423]

Auch eine klinisch stumm verlaufende Vorschädigung des Knies ist als Gebrechen zu werten.^[424] Eine spürbare Beeinträchtigung ist nicht erforderlich.^[425] Eine bislang klinisch stumm verlaufene degenerative Veränderung, die außerhalb der medizinischen Norm liegt, stellt dann ein Gebrechen dar, wenn sie zur Verstärkung der Folgen des Unfalls beiträgt.^[426]

Rz. 266

Sehnenschäden werden häufig als Unfallfolge geltend gemacht. Zur Prüfung ist der konkrete Verletzungsmechanismus wichtig. So kann eine direkte Gewalteinwirkung auf die angespannte Achillessehne diese durchtrennen, während bei einer Kontinuitätsdurchtrennung der Rotatorenmanschette ein direkter Sturz auf die Schulter regelmäßig als Ursache ausscheidet, sofern keine Begleitverletzungen vorliegen.^[427]

Eine Kraftanstrengung ist in der Regel kein geeigneter Verletzungsmechanismus, um eine gesunde Sehne zu zerreißen.^[428] Wichtig sind die Ergebnisse der feingeweblichen Untersuchung (histologischer Befund).

[423] Vgl. Naumann/Brinkmann, § 7 Rn 6.

[424] BGH v. 8.7.2009 – IV ZR 216/07, zfs 2010, 40 = VersR 2009, 1525; fast zeitgleich a.A. OLG Hamm v. 5.8.2009 – I-20 U 57/09, NJW-RR 2010, 764, vermutlich in Unkenntnis der BGH-Entscheidung.

[425] LG Dortmund v. 28.1.2010 – 2 O 235/09, zfs 2010, 339.

[426] BGH v. 19.10.2016 – IV ZR 521/14, r+s 2016, 630.

[427] Visé, r+s 2009, 485 ff.

[428] OLG Köln v. 11.4.1994 – 5 U 232/93, r+s 1996, 202.

3. Altersentsprechender Verschleiß

Rz. 267

Bei Krankheiten und Gebrechen ist auf den altersentsprechenden Normalzustand abzustellen, nicht auf einen abstrakten Idealzustand.^[429] Altersentsprechender Verschleiß gilt somit nicht als Krankheit oder Gebrechen. Eine Mitwirkung ist also nur dann zu berücksichtigen, wenn die unfallfremde gesundheitliche Beeinträchtigung über die altersentsprechende Norm hinausgeht.^[430]

Zu unterscheiden bleibt der altersentsprechende Verschleiß vom belastungsentsprechenden Verschleiß. Gerade die erhöhte Be...