§ 16 Private Unfallversicherung / VI. Krankenhaustagegeld (Ziff. 2.5)

1. Grundsätzliches

Rz. 235

Das Unfallkrankenhaustagegeld (UKT) ist als Summenversicherung ausgestaltet und unabhängig von tatsächlich angefallenen Krankenhauskosten, Zuzahlungen oder einem konkreten materiellen Schaden der VP zu zahlen.

2. Voraussetzung der Leistung

a) Vollstationäre Heilbehandlung

Rz. 236

Die Behandlung muss unfallbedingt, also adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen sein.

Für die medizinische Notwendigkeit gilt entsprechend den Grundsätzen der privaten Krankenversicherung, dass eine Heilmaßnahme medizinisch notwendig ist, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Maßnahmen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.^[388] Dies ist anhand der gewählten Methode der Schulmedizin zu beurteilen, welche sich in der überwiegenden Praxis durchgesetzt und bewährt haben muss.^[389] Zu beachten sind im Einzelfall aber auch die technischen Möglichkeiten und Kenntnisse der Mediziner vor Ort, was z.B. bei Auslandsreisen zu anderen Behandlungsmethoden führen kann, als es aktuell in Deutschland üblich ist.

Als vollstationär gilt ein Aufenthalt "rund um die Uhr", also grundsätzlich mindestens 24 Stunden. Da Aufnahme- und Entlassungstag als ganze Tage gelten, reicht eine Übernachtung mit Datumswechsel aus. Teil-, tages- oder nachtstationäre Behandlungen sind ebenso wie vor- und nachstationäre Untersuchungen nicht vollstationär und lösen keinen Leistungsanspruch aus.

Unter Heilbehandlung versteht man jede geeignet erscheinende medizinische Maßnahme auf Heilung, Beseitigung, Besserung oder Linderung unfallbedingter Gesundheitsschädigungen und deren Folgen bzw. die Verhinderung oder Hemmung einer Verschlimmerung des anormalen Körper- oder Geisteszustandes.^[390] Eine Behandlung zu kosmetischen Zwecken ist keine notwendige Heilbehandlung.

Kuren oder Aufenthalte in Sanatorien und Erholungsheimen gelten nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung.^[391]

[388] BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224.

[389] BGH v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85, VersR 87, 278 f.

[390] Bruck/Möller/Leverenz, AUB 2008 Ziff. 2.4 Rn 10 m.w.N.

[391] Zur Abgrenzung Naumann/Brinkmann, § 5 Rn 240 ff., 339 ff. und 390 ff.

b) Ambulante Operation

Rz. 237

Die Regelung verbindet das Erfordernis der ambulanten Operation mit der daran anschließenden Arbeitsunfähigkeit für einen vom VR festgeschriebenen Zeitraum. Damit wird eine gewisse Schwere des Eingriffs erforderlich. Mit einer Kopie des OP-Berichts und der Krankschreibung ist der Nachweis erbracht. Für nicht Berufstätige muss der Arzt bescheinigen, dass die allgemeine Fähigkeit Arbeit zu leisten für den Zeitraum von X Tagen vollständig beeinträchtigt war. Eine tagesstationär erfolgte Operation kann man einer ambulanten Operation gleichstellen.

3. Höhe und Dauer der Leistung

Rz. 238

UKT wird für jeden Kalendertag der vollstationären Heilbehandlung bezahlt. Der Aufnahmetag und der Entlassungstag werden als jeweils ein Tag gerechnet. Der Anspruch besteht für Behandlungen, die innerhalb des vereinbarten Zeitraums vom Unfalltag an gerechnet erfolgen. Für Tage der Beurlaubung aus einer vollstationären Heilbehandlung besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld.^[392]

[392] BGH v. 11.4.1984 – IVa ZR 38/83, VersR 1984, 677, 678.

4. Unterschiede in den Bedingungsgenerationen

Rz. 239

Ziff. 2.4 AUB 10/08/99, § 7 III AUB 94/88, § 8 III AUB 61 schreiben einen Zeitraum von zwei Jahren fest. Eine Zahlung von UKT bei ambulanter OP gab es bereits in Ziff. 2.4 AUB 10.

5. Beweisfragen

Rz. 240

Der VN ist beweisbelastet. In der ersten Alternative ist er für die medizinisch notwendige, vollstationäre Heilbehandlung und deren Dauer beweisbelastet nach § 286 ZPO und in der zweiten Alternative für die ambulante Operation und die Beeinträchtigung der Ausübung des Berufs nach § 286 ZPO. Für die Kausalität gilt die Beweiserleichterung des § 287 ZPO.^[393]

[393] Vgl. zum Beweis insgesamt Jacob, Ziff. 2.5 Rn 13 ff.