§ 16 Private Unfallversicherung / VIII. Kosmetische Operationen (Ziff. 2.7)

1. Grundsätzliches

Rz. 246

Die Kostenerstattung für kosmetische Operationen (KOP) war bisher in den Musterbedingungen nicht enthalten. Hier passen sich die Musterbedingungen der Praxis an, da unterschiedliche Regelungen der KOP bereits von den VR in den Basisbedingungen verwendet werden. Die konkrete Regelung der VR kann erheblich vom Text der Musterbedingungen abweichen.

Die Leistungsarten in Ziff. 2.7 (KOP) und 2.8 (Bergungskosten) AUB sind nicht als reine Summenversicherung ausgestaltet, sondern auf Seiten der Anspruchshöhe auf die beim VN verbliebenen tatsächlichen Kosten ausgerichtet, begrenzt auf die vertraglich vereinbarte Höchstsumme. Im Verhältnis VN zu VR ist dies in der Praxis unproblematisch, die rechtliche Einordnung dieser Leistungsarten mit Schadencharakter kann im Ausgleich zwischen zwei oder mehr VR aber Probleme aufwerfen.^[405]

[405] Vgl. dazu Naumann/Brinkmann, § 2 Rn 30 ff.

2. Voraussetzung für die Leistung (Ziff. 2.7.1)

a) Kosmetische Operation (Ziff. 2.7.1 S. 1 und 3)

Rz. 247

Eine kosmetische Operation dient zur Beseitigung von unfallbedingten Beeinträchtigungen des äußeren Erscheinungsbildes, die nach der Durchführung einer Heilbehandlung verbleiben.^[406] Die kosmetische Operation muss durch einen Arzt ausgeführt werden und innerhalb von drei Jahren ab dem Unfalltag erfolgen. Spätere Operationen sind nicht mehr versichert. Handelt es sich um eine mehrstufige Behandlung, dann sind die in den drei Jahren nach dem Unfalltag angefallenen Behandlungen versichert, die späteren nicht mehr.^[407] Für eine nicht volljährige VP wird anstelle der drei Jahre auf eine Altersgrenze abgestellt, nämlich auf die Vollendung des 21. Lebensjahres.

Hinweis

Typischer Fall ist die Narbenkorrektur, die keine funktionale, sondern eine ästhetische Beeinträchtigung beseitigt. Wird eine Körperfunktion gebessert, liegt eine Heilbehandlung vor, keine kosmetische Operation. Daher wird für stationäre Klinikaufenthalte zur kosmetischen Operation auch kein Krankenhaustagegeld fällig, dafür können die Kosten der Unterbringung verlangt werden.

[406] AG Aachen v. 25.2.1993 – 8 C 698/92, r+s 1994, 318.

[407] A.A. Jacob, Ziff. 2.7 Rn 1, der den vollständigen Abschluss der Behandlung fordert.

b) Zahnschäden (Ziff. 2.7.1 S. 2 und 3)

Rz. 248

Schneide- und Eckzähne zählen zum äußeren Erscheinungsbild. Hier überlagern sich ästhetische und funktionale Aspekte, so dass grundsätzlich alle unfallbedingten Behandlungen in den Versicherungsschutz fallen.^[408] Die Unfallversicherung bezieht sich auf Gesundheitsschädigungen des Körpers, nicht auf Sachschäden. Daher ist der Verlust bzw. Teilverlust von (herausnehmbaren) Zahnprothesen nicht mitversichert, aber auch nicht von Brücken und Kronen, da diese ebenfalls nicht fester Bestandteil des menschlichen Körpers sind.^[409]

Hinweis

Diese grundsätzlichen Aussagen zu Zahnschäden sind stets mit dem konkret vereinbarten Bedingungswerk abzugleichen. Einige Versicherer übernehmen auch Kosten bei geschädigten Backenzähnen oder künstlichen Zähnen.

[408] Naumann/Brinkmann, § 5 Rn 303 ff.

[409] AG Köln v. 23.6.2009 – 124 C 552/08, n.v.

c) Subsidiarität (Ziff. 2.7.1 letzter Satz)

Rz. 249

Der Anspruch ist mit einer Subsidiaritätsklausel ausgestattet. Ein Anspruch entsteht nicht, wenn und soweit ein Dritter (z.B. Krankenversicherer) zur Kostenerstattung verpflichtet ist. Bestreitet der Dritte seine Leistungspflicht, ist der VR zur Leistung verpflichtet.

3. Art und Höhe der Leistung (Ziff. 2.7.2)

Rz. 250

Erstattet werden die beim VN verbliebenen Kosten. Die Erstattung ist begrenzt auf die versicherte Summe, die im Versicherungsschein oder ggf. schon im Bedingungswerk selber festgeschrieben ist. Ersetzt werden nachgewiesene Arzthonorare und sonstige Operationskosten, die notwendigen Kosten für Unterbringung und Verpflegung in einem Krankenhaus und bei Zahnschäden die Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten.

Für die Berechnung des konkreten Leistungsanspruchs von Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten sind von den Gesamtkosten der Behandlung die unfallfremden Kosten (z.B. Zahnsteinentfernung), die Kosten für nicht versicherte Backenzähne und nicht versicherten Zahnersatz abzuziehen. So errechnet man die unfallbedingten Kosten. Davon sind zusätzlich die von Dritten (z.B. Krankenversicherung) übernommenen Kosten in Abzug zu bringen. Die verbleibende Summe entspricht dann dem Leistungsanspruch gegenüber dem VR.^[410]

[410] Berechnungsmuster bei Naumann/Brinkmann, § 5 Rn 314 f. und van Bühren/Naumann/Naumann, AnwaltFormulare Versicherungsrecht, § 6 Rn 512 f.

4. Unterschiede in und zu Sonderbedingungen

Rz. 251

Bisher gab es eine Empfehlung nur in Form einer Sonderbedingung.^[411] Die Sonderbedingung zu den AUB 99 ist der nun eingeführten Regelung der Ziff. 2.7 AUB sehr ähnlich.

[411] Z.B. bei Grimm, 5. Aufl., Anhang XIV.

5. Beweisfragen

Rz. 252

Der VN ist beweisbelastet, auch für die klar feststellbare Höhe der Gesamtkosten und der auf den VR anfallenden Kosten nach § 286 ZPO.