§ 17 Krankenversicherung / (1) Ausgestaltung der Versicherungsfähigkeit im Tarif

Rz. 651

Das Versicherungsverhältnis endet bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Hinsichtlich der Rechtsfolgen der in § 15 Abs. 1 a MB/K/ immer noch vorgesehen automatischen Beendigung des Versicherungsverhältnisses wird auf die Ausführungen zu den Beendigungsfolgen (Rdn 638 ff.) verwiesen.

Wenn zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit besteht, endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber nach einer Nachhaftungszeit von drei Monaten nach Wegfall der Voraussetzungen (§ 15 Abs. 1 a S. 2 MB/KT).

Rz. 652

Eine Beendigung wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit kommt nur dann in Betracht, wenn die Tarifbedingungen konkret auch regeln, was unter Versicherungsfähigkeit im betroffenen Tarif zu verstehen ist. Oft werden unter anderem Regelungen zur Aufgabe der Erwerbstätigkeit, Fortbestand des Arbeitsverhältnisses, Bezug von Berufsunfähigkeitsrente, Bezug von Erwerbsunfähigkeitsrente oder Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufszugehörigkeit vereinbart.

Rz. 653

Es gibt viele Krankentagegeldverträge, die es allein bei den in § 15 Abs. 1 a MB/KT vorgesehenen Beendigungsgründen belassen, ohne die Versicherungsfähigkeit zu definieren. Ohne Definition der Versicherungsfähigkeit kommt eine hierauf gestützte Beendigung nicht in Betracht.

Rz. 654

Auch der BGH hat in seiner Grundsatzentscheidung vom 30.6.2010^[440] auf Folgendes hingewiesen:

Zitat

"Ein Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld indes nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er als Beendigungsgrund in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ausdrücklich vorgesehen ist (Senatsurteil vom 5.2.1997 – IV ZR 67/96 – VersR 1997, 481 unter 2 b)."

Rz. 655

Insbesondere bedingt ein solcher Rentenbezug nicht das bedingungsgemäße Vorliegen von Berufsunfähigkeit i.S.d. § 15 Abs. 1 b MB/KT. Dieses ist vielmehr allein nach den Vorgaben der Krankentagegeldversicherung zu ermitteln.

Rz. 656

Hinweis

Ohne Regelung der Versicherungsfähigkeit kann nur eine Beendigung aus den in § 15 Abs. 1 b–e MB/KT genannten enumerativen Gründen in Betracht kommen, nicht aber wegen Bezuges von Berufsunfähigkeits- und/oder Erwerbsunfähigkeitsrenten, Erwerbslosigkeit etc.

Rz. 657

Zudem finden sich Tarife, die zwar die Rechtsfolgen einer Beendigung regeln, nicht aber den Beendigungsgrund selbst.

Was der Versicherer tatsächlich regeln wollte, ist zwar zu schlussfolgern, denn das Angebot des Abschlusses einer Anwartschaftsversicherung als Rechtsfolgenregelung macht nur dann Sinn, wenn der Tarif bei Vorliegen des in der Rechtsfolgenregelung genannten auslösenden Grundes für das Angebot tatsächlich auch beendet werden könnte.

Nach diesseitiger Auffassung ist eine Beendigung in derartigen Fällen indes generell nicht möglich. Die Unvollständigkeit der Klausel mit der Folge der nicht vorhandenen, aber notwendigen Regelung eines Beendigungsgrundes geht zu Lasten des Versicherers als Verwender der Klausel, so dass für eine Beendigung nach § 15 Abs. 1 a MB/KT kein Raum bleibt. Eine Lückenfüllung über eine Auslegung der Rechtsfolgenregelung (Angebot einer Anwartschaftsversicherung für nicht explizit geregelten Beendigungsgrund aufgrund fehlender Definition der Versicherungsfähigkeit) widerspräche dem Grundsatz, dass die Beendigungsgründe in § 15 MB/KT enumerativ zu verstehen sind.

Rz. 658

Eine tarifliche Regelung, nach der für den Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen Bezugs einer Erwerbsunfähigkeitsrente Anspruch auf eine Anwartschaftsversicherung besteht, hat das OLG Köln daher folgerichtig nicht dahingehend ausgelegt, dass der Rentenbezug als Beendigungsgrund der Tagegeldversicherung gilt, wenn in einer anderen Klausel ausdrücklich als Beendigungsgrund nur der Wegfall des Arbeitsverhältnisses des Versicherungsnehmers genannt ist.^[441]

Rz. 659

Nach diesseitiger Auffassung hat dies auch dann zu gelten, wenn überhaupt kein anderer Beendigungsgrund genannt ist. Rechtsfolgenregelungen ohne Beendigungstatbestand laufen daher nach hier vertretener Auffassung insgesamt ins Leere.

Rz. 660

Dem BGH^[442] lag im Zusammenhang mit einer Verpflichtungserklärung bei nicht vorhandener Klausel zur Beendigung bei Rentenbezug folgender Sachverhalt zur Entscheidung vor:

Der Versicherungsnehmer hatte eine von dem Versicherer vorgefertigte Erklärung unterzeichnet, in der sich der Versicherer verpflichtete, auch über einen benannten Termin hinaus freiwillig Krankentagegelder entsprechend dem Tarif zu zahlen, andererseits sich der Versicherungsnehmer verpflichtete, ab diesem Zeitpunkt erhaltene Beträge nach der Bewilligung der Berufsunfähigkeitsrente an den Versicherer zurückzuzahlen. Tatsächlich erhielt der Versicherungsnehmer dann rückwirkend über den vereinbarten Zeitraum, in ...