§ 17 Krankenversicherung / 2. Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes

Rz. 217

Der Behandlungsvertrag ist inzwischen in § 630a BGB geregelt. Danach sagt der Behandelnde dem Patienten die medizinische Behandlung zu und ist zur Leistung der versprochenen Behandlung verpflichtet, die nach Abs. 2 nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen hat, soweit nichts anderes vereinbart ist. Auf den Behandlungsvertrag sind die Vorschriften des Dienstverhältnisses anwendbar, das kein Arbeitsverhältnis ist. Der Vergütungsanspruch richtet sich bei (Zahn-)Ärzten nach der GOÄ bzw. der GOZ. Sie dienen als Abrechnungsgrundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen (§ 1 GOÄ/GOZ) und sind, da Rechtsverordnung des Bundes, als gesetzliche Vorschriften zu qualifizieren.

Rz. 218

Nach § 1 Abs. 2 GOÄ bzw. GOZ darf der Arzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.

Rz. 219

In allen Fällen, in denen Zweifel an der gebührenrechtlichen Abrechnung oder der Erbringung einer medizinisch notwendigen Behandlung zumindest im Raum stehen, sollte in prozessrechtlicher Hinsicht überlegt werden, gegen wen die Ansprüche überhaupt geltend gemacht werden sollen und ob im gerichtlichen Verfahren eine Streitverkündung empfehlenswert ist. Denn bei der GOÄ/GOZ handelt es sich um für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht,^[129] so dass der Vergütungsanspruch gerade davon abhängt, ob Abrechenbarkeit i.S.v. § 1 Abs. 2 S. 1 GOÄ bzw. GOZ gegeben ist. Ist dies nicht der Fall, können auch bereits geleistete Vergütungen gemäß § 812 BGB kondiziert werden.

Rz. 220

Die ursprünglich vom BGH entwickelte wirtschaftliche Aufklärungspflicht ist inzwischen ausdrücklich in § 630c Abs. 3 S. 1 BGB aufgenommen.

Danach muss der Behandelnde den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren, wenn er weiß, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder sich hierfür nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte ergeben.

Anerkannt ist, dass die wirtschaftliche Informationspflicht allerdings nicht auf eine umfassende Aufklärung des Patienten über die wirtschaftlichen Folgen einer Behandlung abzielt, sondern letztendlich auf dem vom Gesetzgeber gesehenen Wissensvorsprung des Behandlers gegenüber dem Patienten beruht. Durch die Informationspflicht soll der Patient vor finanziellen Überraschungen geschützt werden und in die Lage versetzt werden, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überschauen.

Während ein Vertragsarzt, also der Behandler eines gesetzlich versicherten Patienten, regelmäßig weiß, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht, stellt sich die Situation bei Patienten mit privater Krankenversicherung anders dar. Denn grundsätzlich liegt die Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes im Verantwortungsbereich des Patienten und beruht auf den Bedingungen des konkreten Versicherungsvertrages. Gleiches gilt in Bezug auf Kostentragung der Beihilfestellen.

Rz. 221

Die Kenntnis des Patienten von der Unsicherheit der Kostenübernahme kann die an sich gegebene Informationspflicht gemäß § 630c Abs. 4 BGB ausnahmsweise entfallen lassen. Nur ein ausdrücklicher Verzicht führt allerdings zum Entfall der Informationspflicht.

Selbst wenn ein Verstoß gegen die Informationspflicht vorliegt, muss zusätzlich ein Schaden beim Patienten eintreten, der darin liegen kann, dass er die Kosten der ärztlichen Behandlung trotz der von ihm abgeschlossenen Krankenversicherung selbst zu tragen hat und diese nicht von der privaten Krankenversicherung übernommen werden. Ein Schadensersatzanspruch des Patienten in Form der Befreiung von dem Zahlungsanspruch des Behandelnden kommt nur dann in Betracht, wenn die Verletzung der Informationspflicht des Behandlers kausal für den Schaden des Patienten geworden ist. Insoweit besteht die Pflichtverletzung in der Regel in einem Unterlassen, das für den Schaden nur dann kausal geworden ist, wenn feststeht, dass pflichtgemäßes Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte. Infolgedessen trägt die Beweislast hierfür regelmäßig derjenige, der den Schadensersatzanspruch aus § 280 Abs. 1 BGB in Form einer Befreiung von den Kosten der Behandlung geltend macht, also der Patient, wie der BGH^[130] ausdrücklich klargestellt hat.

Rz. 222

Verletzt ein Arzt die wirtschaftliche Informationspflicht oder die Dokumentationspflicht (fehlende Nachweismöglichkeit der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung), so steht dem Patienten gegen den Arzt ein Schadensersatzanspruch aus § 280 BGB zu, der auf Befreiung von der Honorarforderung gerichtet ist.

Steht einem Versicherungsnehmer gegen den Arzt ein Schadensersatza...