§ 17 Krankenversicherung / 2. Versicherungsfall – medizinisch notwendige Heilbehandlung

a) Heilbehandlung

Rz. 234

Definition

Heilbehandlung wird nach ständiger Rechtsprechung des BGH definiert als "jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt".^[138]

Rz. 235

Der Begriff "Heilbehandlung" setzt – anders als sein reiner Wortlaut – eine Heilung nicht notwendig voraus; er ist nicht nur von den Resultaten, sondern auch von der Zweckbestimmung ärztlichen Handelns her zu bestimmen. Heilbehandlung ist somit jede ärztliche Tätigkeit zum Zweck der Heilung, Besserung oder auch Linderung eines Leidens sowie zur Verhinderung der Verschlimmerung.^[139] Die Begriffe "ärztliche Leistung" und "medizinisch notwendige Krankenpflege" sind ebenfalls in einem weiten Sinn zu verstehen.^[140]

Rz. 236

Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten ärztlichen Maßnahme, der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wurde. Zur Heilbehandlung zählen also auch diagnostische Maßnahmen und zwar auch dann, wenn Diagnose und Therapie nicht als Einheit anzusehen sind, sondern wenn erst weitere Untersuchungen erforderlich sind, um eine endgültige Diagnose stellen und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen beginnen zu können.^[141]

Rz. 237

Bei schweren lebensbedrohlichen oder lebenszerstörenden Erkrankungen ist nicht zu fordern, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben.^[142] Es reicht vielmehr aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt.^[143]

Rz. 238

Die Eintrittspflicht des Versicherers besteht auch dann, wenn der Erfolg nicht sicher voraussehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Liegt eine leichtere, insbesondere keine lebensbedrohende oder lebenszerstörende Krankheit vor, erweist sich die in Aussicht genommene Heilbehandlung somit als nicht lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen.

Rz. 239

Keine Heilbehandlung oder schon keine Krankheit liegt in folgenden Fällen vor:

▪	Kosmetische Verbesserungen,
▪	Vorsorgeuntersuchungen,[144]
▪	Impfungen,
▪	Sterilisation, Implantation von Brustimplantaten[145]

[138] So ganz herrschende Rechtsprechung, vgl. BGH v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85, VersR 1987, 278; BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = r+s 1996, 457.

[139] BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = NJW 1996, 3074; BGH v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85, VersR 1987, 278; BGH v. 21.9.2005 – IV ZR 113/04, VersR 2005, 1673 = NJW 2005, 3783.

[140] Vgl. BGH v. 17.12.1986 – IVa ZR 78/85, VersR 1987, 278; BGH v. 23.6.1993 – IV ZR 135/92, VersR 1993, 957 = NJW 1993, 2369; BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = NJW 1996, 3074.

[141] BGH v. 25.1.1978 – IV ZR 25/76, VersR 1978, 362.

[142] BGH v. 10.7.1996 – IV ZR 133/95, VersR 1996, 1224 = NJW 1996, 3074.

[143] So erneut und ausführlich BGH v. 21.9.2005 – IV ZR 113/04, VersR 2005, 1673.

[144] BGH v. 30.11.1977 – IV ZR 69/76, VersR 1978, 267 = NJW 1978, 589.

[145] BGH v. 17.2.2016 – IV ZR 353/14, VersR 2016, 720 = r+s 2016, 303.

b) Medizinische Notwendigkeit

aa) Objektive Betrachtung

Rz. 240

Nach § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen.

Rz. 241

Der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wird von der ganz herrschenden Rechtsprechung wie folgt gefasst.

Definition

Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zur Zeit der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen.^[146]

Rz. 242

Ausgehend von der Überlegung, dass die Maßnahme medizinisch notwendig sein muss, ist es erforderlich, dass die Behandlung geeignet ist, die Krankheit zu beseitigen oder jedenfalls die Leiden zu bessern oder zu lindern. Auch eine nur auf Linderung und nicht auf Heilung abzielende Therapie ist medizinische Heilbehandlung.^[147]

Rz. 243

Die Beschränkung des Versicherungsschutzes auf den objektiv zu überprüfenden Begriff der medizinischen Eignung schließt die Frage nach dem Heilerfolg aus. Es kommt also nicht darauf an, ob die medizinische Maßnahme tatsächlich zum Erfolg geführt hat, sondern darauf, ob die Behandlungsmaßnahme zur Bekämpfung des Leidens geeignet war. Der Begriff "medizinisch notwendige Heilbehandlung" wird nach ganz herrschender Rechtsprechung nach objektiven Kriterien ausgelegt.

Rz. 244

Es kommt weder auf die Sicht ...