§ 17 Krankenversicherung / 3. Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (§ 4 Abs. 3 MB/KK)

Rz. 410

Arzneimittel werden erstattet, sofern sie von den in § 4 Abs. 2 MB/KK genannten Behandlern verordnet und aus der Apotheke bezogen werden. Eine entsprechende Verordnung ist auch bei Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln erforderlich (§ 4 Abs. 3 MB/KK). Eine Definition der Arzneimittel enthalten die MB/KK nicht, so dass der gesetzlich festgelegte Arzneimittelbegriff maßgebend ist (§ 2 AMG).

Rz. 411

Zu den Heilmitteln zählen solche Behandlungen, die zur Beseitigung von Krankheiten oder nach Unfällen geeignet sind, die Beschwerden zu heilen oder zu lindern, also etwa Massagen, Krankengymnastik, Bäder, Inhalation und dergleichen.

Rz. 412

Zu den Hilfsmitteln gehören insbesondere technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar ausgleichen oder mildern sollen.^[267] Häufig enthalten Tarifbedingungen Kataloge der unter Versicherungsschutz fallenden Hilfsmittel. Dann sind nur die Kosten für die aufgezählten Hilfsmittel ersatzfähig.

Rz. 413

Sind die erstattungsfähigen Hilfsmittel in einem tariflichen Leistungskatalog abschließend aufgezählt, so besteht keine Erstattungspflicht des Krankenversicherers für ein in dem Katalog nicht aufgezähltes Hilfsmittel (hier: Bewegungstrainer), wobei es auf die medizinische Notwendigkeit nicht ankommt. Ob die Aufzählung in den Tarifbedingungen abschließend ist oder nicht richtet sich danach, ob sie aus der Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers als abschließend angesehen werden muss oder dies nicht der Fall ist. Der Leistungskatalog unterliegt als primäres Leistungsversprechen nicht der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 3 BGB.

Rz. 414

Die Batteriekosten für ein Hörgerät (Cochlea Implantat) sind nicht erstattungsfähig.^[268] Als reine Betriebskosten sind sie weder als Kosten der ärztlichen Heilbehandlung noch als Reparaturkosten für Hilfsmittel anzusehen. Dies gilt auch dann, wenn im Tarif Energiekosten für Herzschrittmacher als gesondertes Leistungsversprechen aufgenommen sind.

Rz. 415

Schlafapnoegeräte fallen gemäß BGH^[269] unter die AGB-rechtlich wirksame abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Hilfsmittel zu § 4 Abs. 3 MB/KK.

Rz. 416

Das LG Dortmund^[270] hat die vielfach verwendete Klausel, wonach das in den Tarifbedingungen gegebene Leistungsversprechen bei Hilfsmitten auf solche "in einfacher Ausführung" beschränkt sei, wegen Intransparenz für unwirksam gehalten. Diese Regelung sei so konturenlos, dass der Versicherte nicht verlässlich bestimmen kann, welcher Anspruch ihm zusteht. Der Regelung auf Erstattung der Kosten für Hilfsmittel in "einfacher Ausführung" lasse sich nicht entnehmen, ob es sich bei diesem Merkmal um ein quantitatives, qualitatives oder rein monetäres Kriterium handeln soll. Dem ist zuzustimmen.

Rz. 417

Grenzen der Erstattungspflicht können sich auch bei grundsätzlich vom Leistungsversprechen umfassten Hilfsmitteln aus § 5 Abs. 2 S. 1 MB/KK ergeben.

Der BGH^[271] hat zunächst klargestellt, dass ein Versicherungsnehmer dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 S. 1 MB/KK entnehmen kann, dass diese Leistungseinschränkung für Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen gelten soll. Was unter sonstigen Maßnahmen zu verstehen ist, ergibt sich unter Heranziehung von § 1 Abs. 1 MB/KK für den verständigen Versicherungsnehmer in der Weise, dass der Versicherer alle von ihm im versicherten Zeitraum geschuldeten, aber nicht unter den Begriff der Heilbehandlung zu subsumierenden Leistungen unter dem einheitlichen Oberbegriff "sonstige Leistungen" zusammenfassen will. Aufgrund dessen werden auch Aufwendungen für Hilfsmittel von § 5 Abs. 2 S. 1 MB/KK umfasst.

Im Hinblick auf eine Hörgeräteversorgung hat der BGH^[272] folgende Maßstäbe zusammengefasst:

Die Aufwendungen für ein vom Arzt verordnetes und vom Versicherungsnehmer erworbenes Hilfsmittel übersteigen dann das medizinisch notwendige Maß i.S.v. § 5 Abs. 2 S. 1 MB/KK, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

Die Übermaßregelung dient aber nur dazu, dass bei Auswahl unter mehreren, den medizinischen Zweck in gleicher Weise und ausreichend erfüllenden Hilfsmitteln kostenschonend vorgegangen wird und die Wahl auf das medizinisch Notwendige beschränkt bleibt.

Rz. 418

Zutreffend ist das OLG Hamm^[273] daher davon ausgegangen, dass die Neuanschaffung einer wasserverträglichen Alltagsprothese (die damals neu auf den Markt gekommene Prothese des Typs Gremium X3) kein Übermaß darstellt, wenn das neue Hilfsmittel bereits zusätzliche, benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist. Dann ist der Anwendungsbereich von § 5 Abs. 2 S. 1 MB/KK nicht eröffnet. Auch § 5 Abs. 2 S. 2 MB/KK bzw. § 192 Abs. 2 VVG ermöglichen keine Kürzung, weil diese allein die überhöhte Abrechnung von medizinisch notwendigen Leistungen betreffen. Demzufol...