§ 17 Krankenversicherung / b) Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls (§§ 9 Abs. 1–4, 10 Abs. 1 MB/KT i.V.m. § 28 Abs. 2–4 VVG)

aa) Anzeigepflicht und Auskunftsobliegenheit (§ 9 Abs. 1 und 2 MB/KT)

Rz. 754

Der Versicherungsnehmer hat nach § 9 Abs. 1 MB/KT die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif gesetzten Frist anzuzeigen. Erst durch diese Anzeige kann die Fälligkeit der Krankentagegeldversicherung ausgelöst werden. Der Nachweis entspricht dem in § 4 Abs. 7 MB/KT geforderten Nachweis, also einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes. Unterlässt der Versicherungsnehmer es grob fahrlässig, seine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich anzuzeigen, ist der Versicherer zur Kürzung berechtigt.^[521]

Ferner ist er verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich ist, etwa auch zum Nettoeinkommen. Diese Verpflichtung besteht auch gegenüber sog. Beauftragten des Versicherers, vor allem also Krankenbesuchern, und soll dem Versicherer die Möglichkeit geben, den Versicherungsfall zeitnah zu überprüfen. Gegebenenfalls hat der Versicherungsnehmer seinen behandelnden Arzt zu veranlassen, die erbetenen Auskünfte/Belege zur Behandlung zu erteilen. Mit dem Inhalt und Grenzen von Auskunftsobliegenheiten hat sich das OLG Koblenz^[522] befasst.

Rz. 755

Bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit hat der Versicherungsnehmer aufgrund der Tarifbestimmungen in dort festgesetzten Abständen Wiederholungsnachweise zu erbringen, die in der Regel durch sog. Pendelformulare möglich sind. Bei diesen Formularen, die meistens vom Versicherer zur Verfügung gestellt werden, muss die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit regelmäßig in wöchentlichem oder 14-tägigem Rhythmus erneut angezeigt werden. Gerade bei länger dauernder Arbeitsunfähigkeit kommt der Anzeigenpflicht eine erhöhte Bedeutung zu, da das subjektive Risiko in der Krankentagegeldversicherung besonders hoch ist und der Versicherer auf zeitnahe Überprüfungen angewiesen ist.

Rz. 756

Insbesondere dann, wenn die Frage der 100 %-igen Arbeitsunfähigkeit an sich nicht streitig ist, bleibt dem Versicherungsnehmer die Möglichkeit des Kausalitätsgegenbeweises. Wenn sich ersichtlich vermeintliche Erschwernisse im Feststellungsverfahren nicht ursächlich ausgewirkt haben, ist der Kausalitätsgegenbeweis des § 28 Abs. 3 S. 1 VVG als geführt anzusehen.^[523]

Rz. 757

Soweit allerdings in einem sogenannten Altvertrag der Versicherungsfall ab dem 1.1.2009 eingetreten ist und der Versicherer nicht nachweisen kann, dass er die gemäß Art. 1 Abs. 3 EGVVG erforderliche Mitteilung der Änderung der AVB bis zum 1.1.2009 vorgenommen hat, kann der Versicherer sich nicht auf die Verletzung dieser Anzeigeobliegenheiten nach §§ 4 Abs. 7, 9 Abs. 1 MB/KT berufen.^[524]

Rz. 758

Solange dem Versicherer jedoch keine Bescheinigung i.S.d. § 4 Abs. 7 MB/KT vorliegt, ist der Anspruch des Versicherungsnehmers nicht fällig.

Rz. 759

Mit Ende der Arbeitsunfähigkeit endet die Leistungspflicht des Versicherers; das Ende der Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen.

[521] Vgl. zu Krankenhaustagegeldversicherung: LG Oldenburg v. 30.11.12 – 13 O 1756/12, r+s 2013, 83 (rechtskräftig aufgrund Beschl. des OLG Oldenburg v. 8.4.2013 – 5 U 3/13).

[522] OLG Koblenz v. 28.5.2010 – 10 U 686/09, VersR 2010, 1303.

[523] OLG Saarbrücken v. 23.10.2019 – 5 U 19/19, VersR 2020, 281.

[524] LG Heidelberg v. 16.3.2016 – 5 O 187/12, r+s 2016, 625.

bb) Untersuchungsobliegenheit (§ 9 Abs. 3 MB/KT)

Rz. 760

Gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT trifft den Versicherungsnehmer eine Untersuchungsobliegenheit. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass der Versicherer eine zuverlässige Möglichkeit hat, die Arbeitsunfähigkeit selbst überprüfen und insbesondere feststellen zu lassen, ob diese auch tatsächlich zu 100 % besteht. Der Versicherer schaltet hierzu einen Arzt seines Vertrauens ein, den er auswählt und dessen Kosten er bezahlt. Hiervon wird der Versicherte informiert und vom Arzt zur Untersuchung aufgefordert.

Rz. 761

Probleme treten gelegentlich deshalb auf, weil der Versicherungsnehmer Bedenken hat, ob der vom Versicherer ausgewählte Arzt vom Fachgebiet her geeignet ist, die Erkrankung zu beurteilen. Es besteht keine Verpflichtung zur Untersuchung, wenn klar feststeht, dass die Erkrankung nicht zum Fachgebiet des untersuchenden Arztes gehört. Es bedarf hier jedoch besonderer Überprüfung durch den Versicherungsnehmer, da er oft nicht in der Lage ist, die Kompetenz des Arztes zuverlässig festzustellen. Eine Weigerung, der Untersuchungsobliegenheit nachzukommen, sollte daher sehr gründlich auf ihre Berechtigung hin geprüft werden, zumal der Versicherer im Falle der Weigerung – unter den weiteren Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 MB/KT, § 6 Abs. 3 VVG – leistungsfrei wird.

Rz. 762

Diese Untersuchungen, die von einem legitimen Nachprüfungsinteresse des Versicherers getragen werden, sind vom Versicherungsnehmer zu ermöglichen. Nach Auffassung des OLG Saarbrücken^[525] verletzt ein Versicherungsnehmer allerdings weder grob fahrlässig noch vorsätzlich die Untersuchungsobliegenheit, wenn er die verlangte Unte...