§ 17 Krankenversicherung / c) Behandlung durch Ärzte oder Krankenhäuser, deren Rechnungen von der Erstattung ausgeschlossen sind (§ 5 Abs. 1 c MB/KK)

Rz. 493

Keine Leistungspflicht besteht für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und Krankenhäuser, deren Rechnungen von der Erstattung ausgeschlossen sind (sog. schwarze Liste). Ursache hierfür muss ein "wichtiger Grund" sein, der den Versicherer zu diesem Verhalten veranlasst. Hierzu zählen insbesondere überhöhte Rechnungen wegen medizinisch nicht vertretbarer Übermaß-Diagnostik und Übermaß-Therapie,^[333] unzuverlässige Abrechnungsweise des Arztes^[334] und ähnliche Fälle von Missbrauch.

Rz. 494

Die Klausel in § 5 Abs. 1 c MB/KK ist mit §§ 305 ff. BGB vereinbar, da eine solche Klausel für den Versicherungsnehmer nicht überraschend ist und auch den Grundsatz der freien Arztwahl nicht beeinträchtigt. Ebenso wenig verstößt das Tatbestandsmerkmal "wichtiger Grund" gegen das Transparenzgebot.^[335] Mithilfe der Klausel will sich der Versicherer zu Recht vor wiederholt unrichtigen Abrechnungen von Ärzten oder vor Übermaßbehandlung im Interesse der Versichertengemeinschaft schützen. Dieser anerkennenswerte Zweck ist nicht überraschend und jeder Versicherungsnehmer muss damit rechnen.^[336] Der Versicherungsnehmer wird in seinem Recht auf freie Arztwahl durch die Klausel nicht eingeschränkt, da er nicht erwarten kann, dass der Versicherer Behandlungskosten erstattet, wenn ihm bekannt ist, dass der behandelnde Arzt unrichtige oder überhöhte Leistungen abrechnet.

Rz. 495

Gemäß § 5 Abs. 1 c MB/KK kann der Leistungsausschluss nur dann geltend gemacht werden, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt zur Zeit der Benachrichtigung bereits ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten entstandenen Aufwendungen. Der Versicherungsnehmer ist daher grundsätzlich durch die vorangegangenen Informationen des Versicherers geschützt.

Rz. 496

Da der Versicherer keinen Einfluss auf die Art und Dauer der Behandlung durch den Arzt hat und regelmäßig erst an deren Ende mit den Kosten konfrontiert wird, hat er ein berechtigtes Interesse daran, dass er vor seiner Inanspruchnahme infolge ärztlicher Unfähigkeit, ärztlicher Manipulationen oder sonstigem gesetz-, verordnungs- oder standeswidrigem Verhalten geschützt ist.^[337]

Umgekehrt liegt es im Interesse des Versicherungsnehmers, nach Durchführung der Behandlung nicht mit Auseinandersetzungen konfrontiert zu werden, die sich auf die Art und Weise der ärztlichen Behandlung und Abrechnung beziehen, insbesondere soweit er aufgrund des Vertrages mit dem behandelnden Arzt zur Leistung verpflichtet ist und seinerseits den Versicherer ggf. auf Leistung verklagen muss, soweit die Voraussetzungen für eine solche Klage gegeben sind.

Um in derartigen Fällen den Versicherungsnehmer frühzeitig warnen zu können, hat das LG München in einem Urt. v. 19.2.2002 zugelassen, dass der Versicherer gegenüber seinen Versicherungsnehmern und Patienten des Arztes die Empfehlung erteilt, Honorarrechnungen des Arztes teilweise nicht oder nur nach vorheriger Prüfung durch den Versicherer zu zahlen und die Rechnungen des Arztes unbezahlt beim Versicherer einzureichen.

Rz. 497

Die Frage, ob ein wichtiger Grund i.S.d. § 5 Abs. 1 c MB/KK vorliegt, ist gerichtlich überprüfbar. Auch die Klage des Versicherungsnehmers auf Feststellung, dass ein solcher wichtiger Grund nicht vorgelegen hat, wird als zulässig angesehen.

Rz. 498

Der Ausschluss von Rechnungen eines Arztes von der Erstattung durch den privaten Krankenversicherer ist dann zulässig, wenn in einer Mehrzahl von Patientenfällen Rechnungen unangemessen erhöht wurden, weil medizinisch nicht vertretbare, ungerechtfertigte Übermaß-Diagnostik und Übermaß-Therapie betrieben worden ist. Bei der Prüfung sind sowohl die Erkenntnisse des Versicherers über das Verhalten des Arztes ihm gegenüber als auch gegenüber anderen Versicherern zu verwerten. Auch das Gericht kann seinerseits Erkenntnisse, die es aus Parallelverfahren gewonnen hat, in anderen Prozessen verwerten, obwohl der Kläger an diesen Prozessen nicht beteiligt war. Der Versicherer ist in einem massiven Fall auch nicht verpflichtet, ein abgestuftes Verfahren gegen den Arzt einzuleiten, sofern eine Änderung des Abrechnungsverhaltens des Arztes ohnehin nicht zu erwarten ist.^[338] Im zu entscheidenden Fall hatte sich der Verstoß des Arztes gegen die Grundsätze der medizinischen Notwendigkeit eindrucksvoll aus der vom Sachverständigen belegten Übermaß-Diagnostik und -Therapie ergeben, die weder im Interesse des Patienten geboten war noch im Interesse der Versichertengemeinschaft lag.

Rz. 499

Grundsätzlich jedoch sind wiederholte Beanstandungen durch den Versicherer erforderlich. Es ist ein schrittweises Vorgehen des Versicherers gegenüber dem Arzt erforderlich, etwa durch Beanstandungen, Beobachtungen, stärkere Kontrolle mit Hilfe von Fachgutachten, Einzelkürzungen, Pauschalkürzungen u.a.m.

Dem in dieser Weise von der Erstattung der Kosten ausgeschlossenen Arzt stehen keine Schadensersatz- oder ...