Rz. 500
Von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind weiter Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger. Nach der vom BGH vorgenommenen Definition der Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und der Rehabilitationsmaßnahmen sowie nach der Abgrenzung dieser Behandlungen von einer Krankenhausbehandlung ergibt sich Folgendes:
Unter Sanatorium versteht man im Allgemeinen eine unter fachärztlicher Leitung stehende, klimatisch günstig gelegene, meist einer speziellen Zielrichtung gemäß ausgestattete stationäre Einrichtung zur Behandlung und Betreuung Genesender und/oder chronisch Kranker, bei denen kein Krankenhausaufenthalt (mehr) erforderlich ist.
Rz. 501
In einem Sanatorium werden Menschen aufgenommen, die entweder an einer leichten chronischen Krankheit leiden oder bereits einen Krankenhausaufenthalt hinter sich haben, jedoch noch nicht in ihrer Gesundheit völlig wiederhergestellt sind. Spezielle Heilanwendungen, etwa Ernährungs- und physikalische Therapie, Fernhalten störender Einflüsse sowie das Herauslösen des Kranken aus der gewohnten Umgebung kommen als wichtige Faktoren hinzu.
Diese Definition findet auf eine "Kur" erst recht Anwendung.
Rz. 502
Bei der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme liegt der Schwerpunkt auf der Arbeit des Patienten zur eigenen Tätigkeit, damit diejenigen Kräfte und Fähigkeiten wieder erworben werden, die den Patienten zu einer Teilnahme am Gemeinschaftsleben befähigen.
Rz. 503
Demgegenüber dient das Krankenhaus in aller Regel der Behandlung von akuten Krankheiten, die Patienten sind in der Regel bettlägerig und es findet ein weitaus intensiverer Einsatz von medizinischem Personal statt als im Sanatorium. Weiter ist der Einsatz von technischen Geräten die Regel, ständige ärztliche Überwachung sowie die Inanspruchnahme des Patienten durch ärztliche Behandlung während des größten Teils des Tages.
Rz. 504
Gleichwohl ist auch für Kur- und Sanatoriumsaufenthalt charakteristisch, dass sie der Behandlung einer Krankheit dienen; medizinisch notwendige Heilbehandlung einerseits und Kur- und Sanatoriumsbehandlung andererseits sind also keine Gegensätze und schließen sich nicht aus. Demgemäß kann der Ausschlussgrund des § 5 Abs. 1 d MB/KK nicht durch den Nachweis ausgeräumt werden, es liege eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vor.
Rz. 505
Entscheidend ist vielmehr die Art und Weise der Behandlung; es kommt darauf an, ob sie – und sei es auch eine Behandlung nach einer alternativen Methode – eher einer Krankenhausbehandlung entspricht oder eher einem Kur- und Sanatoriumsaufenthalt gleichkommt, wobei es maßgeblich auf die konkrete Ausgestaltung einschließlich des äußeren Rahmens ankommt, in dem die Behandlung stattfindet.
Rz. 506
Die beiden grundlegenden Entscheidungen des BGH, auf die bereits bei den Ausführungen zur gemischten Anstalt hingewiesen wurde, sind auch hier von maßgebender Bedeutung für die Frage, ob eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung vorliegt. Diesen Urteilen ist u.a. zu entnehmen, dass nicht den einzelnen Kriterien entscheidende Bedeutung zukommt und selbst dann eine versicherte stationäre Heilbehandlung vorliegen kann, wenn mehrere Kriterien einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung erfüllt sind. Insbesondere trifft es nicht zu, dass die stationäre Heilbehandlung grundsätzlich nur bei akut erkrankten Personen stattfindet, während Kur- und Sanatoriumsbehandlungen für bereits genesende oder aber chronisch Kranke geboten sind. Auch eine Krankenhausbehandlung beschäftigt sich nicht nur mit akuten Erkrankungen, sondern kann auch der Behandlung von Risikofaktoren dienen, die das Akutwerden oder Wiederauftreten einer Erkrankung verhindern sollen. Auch in diesen Fällen hält der BGH eine stationäre Krankenhausbehandlung für erforderlich und hat klargestellt, dass in Fällen, in denen die Behandlung der Vorsorge und der gesundheitlichen Stabilisierung dient, nicht notwendig eine Sanatoriumsbehandlung angenommen werden kann.
Rz. 507
Hier ist auf die Abgrenzung zwischen Früh- und Spätrehabilitation hinzuweisen. Angesichts der zunehmenden Gepflogenheit hochspezialisierter Kliniken, die Patienten bereits kurz nach Operationen in andere Kliniken zu verlegen, kann nicht davon ausgegangen werden, dass der erste Zeitraum nach der Verlegung bereits eine Rehabilitationsmaßnahme oder eine Sanatoriumsbehandlung sei. Im Fall eines Infarktpatienten, der bereits zwei Wochen nach der Operation in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde, fällt auch die Behandlung im zweiten Krankenhaus unter den Versicherungsschutz, da auch hier eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung vorliegt und es sich um die Fortführung der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung handelt. Erst in einem späteren Zeitraum kann von einer Spätrehabilitation ausgegangen werden mit der Folge, dass der Versicherungsausschluss eingreift.
Rz. 508
Bei der Prüfung, ob die Voraussetzungen des Ausschlusstatbestandes nach § 5 Abs. 1 d MB/KK vorliegen, ist daher im Ein...