§ 17 Krankenversicherung / II. Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

1. Gegenstand des Versicherungsschutzes

Rz. 781

Der Reisekrankenversicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse bei einem im Ausland unvorhergesehen eingetretenen Versicherungsfall. Der Versicherer zahlt grundsätzlich nicht für Behandlungen, die bereits vor Beginn der Auslandsreise feststanden.

Rz. 782

Versicherungsfall in der Reisekrankenversicherung ist nicht die Krankheit, sondern deren medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheits- oder Unfallfolgen im Ausland und der Krankentransport. Als Versicherungsfall gelten regelmäßig auch Todesfälle mit den dann zu erstattenden Kosten für die Überführung bzw. die Bestattung am Sterbeort.

Erforderlich ist, dass es sich um Kosten einer akut aufgetretenen Krankheit oder eines Unfalles im Ausland handelt.

Rz. 783

Soweit in den AVB auf einen unvorhergesehenen oder unerwarteten Versicherungsfall abgestellt wird, enthält diese Bestimmung zusätzlich ein subjektives Element.

Eine Erkrankung ist dann unvorhergesehen eingetreten, wenn der Versicherungsnehmer ihren Eintritt während der Auslandsreise nicht vorhergesehen hat und ihn ohne Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit auch nicht vorhersehen konnte.^[539] Hierbei ist auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers bzw. der betroffenen versicherten Person abzustellen.^[540]

Rz. 784

Der BGH^[541] hat ausdrücklich klargestellt, dass allein entscheidend ist, welche Informationen dem Versicherungsnehmer bzw. dem Versicherten durch behandelnde Ärzte konkret gegeben worden waren. Mithin ist ein medizinischer Sachverständiger nicht zu der Frage zu hören, inwieweit Vorerkrankungen das Risiko einer akuten Krankheit nach medizinischem Ermessen objektiv erhöht haben. Insbesondere erkenne der durchschnittliche Versicherungsnehmer beim Vergleich der Leistungsbeschreibung in Form des Vorliegens einer akuten, unerwarteten Erkrankung mit dem Risikoausschluss für absehbare Erkrankungen, dass akute, mithin im versicherten Zeitraum neu und plötzlich auftretende Erkrankungen Versicherungsschutz genießen, während die Behandlung bereits bestehender und bekannter Vorerkrankungen einschließlich möglicher Behandlungsfolgen vom Versicherungsschutz ausgenommen ist. Er wird daher annehmen, dass eine akute, unerwartete Erkrankung etwas anderes ist als die bekannten Beschwerden, Erkrankungen und Verletzungen, bei denen der Ausschluss von Krankheiten gilt, deren Eintritt nicht vorhersehbar oder unerwartet war.

Rz. 785

Eine dem Versicherten bekannte Grunderkrankung, die erfahrungsgemäß zu gelegentlichen Akutbeschwerden führt, schließt den Versicherungsschutz für akute Vorfälle nicht grundsätzlich aus. Entscheidend ist vielmehr, ob sich dem Versicherten die Erkenntnis aufdrängen musste, dass die Gefahr von Akutbeschwerden gerade während der Auslandsreise gesteigert sein werde.^[542]

Rz. 786

Dagegen stellt eine Verschlimmerung oder Verschlechterung eines chronischen Leidens lediglich die Fortdauer einer bereits bestehenden und damit keine unvorhergesehene Erkrankung i.S.d. Reisekrankenversicherung dar.^[543]

Rz. 787

Der Beweis der Kenntnis oder grob fahrlässigen Unkenntnis des Versicherten obliegt dem Versicherer.

[539] OLG Köln v. 30.9.2010 – 20 U 62/09, VersR 2010, 379.

[540] BGH v. 21.9.2011 – IV ZR 227/09 sowie IV ZR 229/09, VersR 2012, 89 = zfs 2012, 33; BGH v. 20.3.1994 – IV ZR 109/93, VersR 1994, 549; OLG Köln v. 4.11.1998 – 5 U 87/97, NVersZ 1999, 131 = NJW-RR 1999, 824; OLG Hamm v. 8.11.2000 – 20 U 44/00, VersR 2001, 1229; OLG Köln v. 30.9.2010 – 20 U 62/09, VersR 2010, 379; OLG Köln v. 18.5.2012 – 20 U 111/11, r+s 2013, 445; OLG Koblenz v. 13.7.2016 – 10 U 946/15, r+s 2016, 621.

[541] BGH v. 21.9.2011 – IV ZR 227/09 sowie IV ZR 229/09, VersR 2012, 89 = zfs 2012, 33.

[542] OLG Hamm v. 8.11.2000 – 20 U 44/00, VersR 2001, 1229.

[543] OLG Jena v. 17.12.1997 – 4 U 742/97, VersR 1999, 220 = r+s 1998, 517.

2. Umfang des Versicherungsschutzes

Rz. 788

Soweit kein Krankenhaustagegeld abgesichert ist, handelt es sich bei der Reisekrankenversicherung um eine Passivenversicherung. Es besteht danach lediglich ein Anspruch auf Aufwendungsersatz in tariflichem Umfang, der wiederum eine wirksame und fällige Forderung im Verhältnis des Versicherungsnehmers zu dem jeweiligen Leistungserbringer, das heißt zum Arzt, Krankenhaus etc. voraussetzt.

Rz. 789

Versicherungsschutz wird für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte besondere Ereignisse gewährt, die im Rahmen einer vorübergehenden Reise im Ausland akut eintreten. Der Versicherer leistet dabei Aufwendungsersatz für medizinisch notwendige Heilbehandlung überwiegend sowohl ambulanter als auch stationärer Kosten bei freier Arzt- bzw. Krankenhauswahl. Zudem werden oft weitere Leistungen vereinbart, in der Regel insbesondere die Übernahme der Kosten des Rücktransportes, der Beerdigung oder der Überführung im Todesfall.

3. Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

Rz. 790

Die Reisekrankenversicherung bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse nur für vorübergehende Aufenthalte im Ausland.

a) Zeitlicher Geltungsbereich

Rz. 791

Die Reise...