§ 17 Krankenversicherung / V. Einschränkungen der Leistungspflicht – Leistungsausschlüsse (§ 5 MB/KK)

1. Leistungsausschlüsse (§ 5 Abs. 1 MB/KK)

Rz. 476

In § 5 Abs. 1 MB/KK werden die Fälle geregelt, in denen der Versicherungsschutz ausgeschlossen ist. Sie fallen unter die Überschrift "Einschränkung der Leistungspflicht". Aus diesem Grunde handelt es sich bei den in § 5 MB/KK geregelten Fällen um Risikoausschlüsse, die entsprechend der hierfür bestehenden Beweislastverteilung der Versicherer zu beweisen hat, wenn er sich hierauf beruft. Hierzu zählen im Einzelnen:

a) Kriegsereignisse, Wehrdienstbeschädigungen (§ 5 Abs. 1 a MB/KK)

Rz. 477

Ausgeschlossen ist die Leistungspflicht bei Krankheiten, Unfällen und Todesfällen, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen anzusehen sind sowie deren Folgen. Dabei kommt es nicht darauf an, ob Krieg im völkerrechtlichen Sinne herrscht oder schon wieder beendet ist, ebenso ist es unerheblich, ob eine förmliche Kriegserklärung abgegeben wurde, ein Waffenstillstand oder gar ein Friedensvertrag geschlossen wurde. Entscheidend ist allein das Vorliegen der typischen Risikoerhöhung, also das Bestehen eines tatsächlichen kriegsmäßigen Gewaltzustandes.^[316] Terroranschläge sind mit dem im Beitrag berücksichtigten Sicherheitszuschlag (vgl. § 7 KalV) abgedeckt, soweit deren Folgen auf einen kleinen Personenkreis beschränkt sind. Maßgeblich ist die räumliche, zeitliche und kostenmäßige Dimension des Schadens.

Rz. 478

Der Leistungsausschluss setzt weiter voraus, dass die Krankheit oder die Unfallfolgen adäquat durch den Krieg verursacht oder jedenfalls mit verursacht worden sind. Es reicht nicht aus, dass der Krieg in einem weiten Sinne ursächlich geworden ist. Die Ausschlussklausel greift somit nur dann ein, wenn ein für einen Schaden adäquat ursächliches oder mitursächliches Ereignis vorliegt, das sich in dieser Form nicht vollzogen hätte, wenn es keinen Krieg gegeben hätte.^[317]

Rz. 479

Auch Wehrdienstbeschädigungen werden nicht von der privaten Krankenversicherung gedeckt. Die Definition der Wehrdienstbeschädigung ergibt sich aus § 81 Soldatenversorgungsgesetz. Nach dem Wortlaut ist die Anerkennung im veraltungsrechtlichen Anerkenntnisverfahren erforderlich.

[316] Bach/Moser/Weidensteiner, § 5 MB/KK Rn 7; Fricke, VersR 2002, 6 f.

[317] Bach/Moser/Weidensteiner, § 5 MB/KK Rn 12.

b) Auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle (§ 5 Abs. 1 b MB/KK, § 201 VVG)

Rz. 480

Die Leistungspflicht des Versicherers ist gem. § 5 Abs. 1 b MB/KK bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen einschließlich deren Folgen ausgeschlossen.

Vorsatz ist die bewusste und gewollte Herbeiführung einer Krankheit oder eines Unfalls. Der Vorsatz muss sich auf die Krankheit bzw. den Unfall beziehen; liegt er vor, sind auch die Behandlungsfolgen der Krankheit oder des Unfalls von der Leistungspflicht ausgeschlossen.

Grobe Fahrlässigkeit führt nicht zum Ausschluss der Leistungspflicht. Diese Vorschrift weicht von § 81 VVG ab, der auf die Krankenversicherung nicht anwendbar ist (vgl. Spezialregelung in § 201 VVG).

Rz. 481

Hat die bewusste und gewollte Herbeiführung einer Krankheit oder eines Unfalls weitere Gesundheitsstörungen zur Folge gehabt, die über die Primärerkrankung hinausgehen, so sind diese vom Versicherungsschutz auch dann ausgeschlossen, wenn der Vorsatz sich auf diese nicht erstreckt hat.^[318] Dies gilt indes nur, wenn es sich tatsächlich um Folgen der auf Vorsatz beruhenden Erkrankung handelt.

Rz. 482

Anders liegt es in dem Fall, in dem eine freiwillig herbeigeführte Sterilisation anderweitige gesundheitliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat. Nachdem der Sachverständige in einem solchen Fall eine Refertilisierung nicht nur als sinnvoll, sondern darüber hinaus auch als notwendig zu erachtete, wurden die hierdurch entstandenen Kosten als erstattungsfähig angesehen.^[319] Nach Auffassung des Senats sind die genannten Gesundheitsbeschwerden, die durch die Refertilisierungsmaßnahme eine notwendige Heilbehandlung erfahren haben, nicht lediglich "Folgen" der freiwillig herbeigeführten Sterilität, sondern selbst Krankheiten, die möglicherweise durch den Zustand der Sterilität und die hierdurch genommene Möglichkeit, Kinder zu bekommen, hervorgerufen worden sind. Wollte man derartige psychogene Gesundheitsstörungen nur als bloße "Folgen" einer bestimmten, bewusst herbeigeführten Lebenssituation ansehen, nicht aber als selbstständige Krankheiten, liefe der Krankenversicherungsschutz in vielen Fällen leer.

Rz. 483

Bei Folgen von bewusster und gewollter Vornahme eines ärztlichen Eingriffs aus kosmetischen Gründen ist zunächst zu hinterfragen, ob durch den Eingriff ein krankhafter Zustand geschaffen wird.

Für den Fall der Einbringung von Brustimplantaten hat der BGH^[320] ausgeführt, dass der durch eine solche Operation geschaffene Zustand selbst dann, wenn Fremdkörper implantiert werden, weder von der Rechtsgemeinschaft noch von einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer als "krankhaft" angesehen werde. Denn Behandlungsbedürftigkeit und Einfluss auf körperliche Funktionen sind damit in der Regel nicht verbunden. Es wird daher kein Zustand bedingungsgemäßer Krankheit geschaffen.

Spätere Komplikationen nach solchen Operationen sind daher nur dann vom Versicherungss...