§ 17 Krankenversicherung / V. Leistungsausschlüsse und Leistungseinschränkungen

Rz. 817

Die AVB sämtlicher Reisekrankenversicherer enthalten Leistungseinschränkungen und -ausschlüsse. Wie auch in § 5 MB/KK 2009 handelt es sich dabei um Risikoausschlüsse, die vom Versicherer zu beweisen sind.

1. Leistungsausschlüsse

a) Heilbehandlungen, die ein Grund für die Reise waren

Rz. 818

Regelmäßig enthalten Reisekrankenversicherungen einen Risikoausschluss für Heilbehandlungen, die alleiniger Grund oder einer der Gründe der Auslandsreise waren. Ein solcher, auf dem Rechtsgedanken des § 2 Abs. 2 S. 2 VVG basierender Ausschluss ist wirksam.

b) Heilbehandlungen, die bereits vor Reiseantritt feststanden

Rz. 819

Häufig enthalten AVB auch Regelungen, die die Leistung für Behandlungen, zum Teil auch für Rücktransporte, ausschließen, wenn diese Leistung bereits vor Reiseantritt feststand oder absehbar war. Dann beruhen sie auch nicht auf einer unerwarteten Erkrankung. Letztlich entspricht dies den leistungsbegründenden Voraussetzungen der während der Auslandsreise akut auftretenden Behandlungsbedürftigkeit.

Rz. 820

Derartige Leistungsausschlüsse sind als wirksam anzusehen, soweit sie an die positive Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis des Versicherten anknüpfen. Dies entspricht auch dem Rechtsgedanken des § 82 VVG.^[550]

Die Grundsätze der §§ 19 ff. VVG sind zu beachten. Ausschlussklauseln, die ausschließlich an objektive Tatsachen anknüpfen, wurden danach regelmäßig als unzulässig verworfen.^[551]

[550] OLG Köln v. 4.11.1998 – 5 U 87/97, NVersZ 1999, 131.

[551] BGH v. 2.3.94 – IV ZR 109/93, VersR 1994, 549 = NJW 1994, 1534; OLG Hamburg v. 4.4.1996 – 10 W 29/94, VuR 1998, 27.

c) Kriegsereignisse

Rz. 821

In aller Regel nehmen die AVB Krankheiten, Unfälle oder Todesfälle, die durch Kriegsereignisse, Bürgerkriege oder Unruhen verursacht sind, sowie deren Folgen von der Leistungspflicht aus. Vereinzelt ist der Ausschluss auf vorhersehbare Kriegsereignisse beschränkt.

Wann Krieg herrscht und ob der Ausschluss auch dann greift, wenn die Krankheit oder der Unfall in ähnlicher Weise auch in Friedenszeiten hätte eintreten können, bestimmt sich nach den gleichen Grundsätzen, wie in der privaten Krankheitskostenversicherung.

d) Auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle

Rz. 822

Zumeist ist auch die Leistungspflicht des Versicherers bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen einschließlich deren Folgen ausgeschlossen. Vorsatz ist dabei die bewusste und gewollte Herbeiführung einer Krankheit oder eines Unfalles, wobei sich der Vorsatz nur auf die Krankheit oder den Unfall, nicht aber auch auf die Folgen beziehen muss.

Rz. 823

Bei einem ernsthaften, fehlgeschlagenen Selbsttötungsversuch ist streitig, ob die hierdurch hervorgerufenen Gesundheitsschäden vom Vorsatz nicht umfasst sind. Bei einem vorgetäuschten Selbsttötungsversuch ist die Leistungspflicht dagegen ausgeschlossen, da die Verletzung von vornherein Ziel der Handlung war.

Rz. 824

Häufig sehen die AVB in diesem Zusammenhang auch einen Leistungsausschluss für Entgiftungs-, Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen oder auf Alkohol, Drogen oder Sucht beruhende Erkrankungen/Verletzungen vor. Bei der Behandlung von Suchtkrankheiten dürfte in der Regel aber auch ohne eine entsprechende Klausel von einem vorsätzlich herbeigeführten Versicherungsfall oder dem Fehlen einer akuten Erkrankung auszugehen sein.

e) Schwangerschaft

Rz. 825

Auslandsreisekrankenversicherungen enthalten in aller Regel Einschränkungen bezüglich der Leistungspflicht für Untersuchungen und Behandlungen wegen Schwangerschaft, Entbindung, Fehlgeburt und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen. Die AVB variieren dabei erheblich.

Rz. 826

Soweit vereinzelt noch generelle Ausschlussklauseln verwendet werden, benachteiligt ein solch umfassender Leistungsausschluss ohne Wiedereinschluss bestimmter Teilbereiche den Versicherungsnehmer entgegen den Geboten von Treu und Glauben.^[552] Dem Interesse des Reisekrankenversicherers ist bereits durch die Beschränkung der Leistungspflicht auf unvorhergesehen eingetretene Versicherungsfälle Rechnung getragen. Für unwirksam wurden daher insbesondere folgende Klauseln erachtet:

▪	"Keine Leistungspflicht besteht … für Untersuchungen und Behandlungen wegen Schwangerschaft, Entbindung, Fehlgeburt und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen."[553]
▪	"Keine Leistungspflicht besteht für … Untersuchung und Behandlung zur Schwangerschaftsüberwachung, ferner für die Entbindung und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen."[554]

Rz. 827

Häufig enthalten AVB im Zusammenhang mit Schwangerschaft etc. klarstellende Regelungen beim Versicherungsfall oder beim Umfang der Leistungspflicht. Zum Teil wird ausdrücklich eine Leistungsverpflichtung insoweit aufgenommen, als unvorhergesehen ärztliche Untersuchungen und Behandlungen bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen erforderlich werden.

Rz. 828

Einige wenige Auslandsreisekrankenversicherer bieten ausdrücklich zudem Versicherungsschutz des neugeborenen Kindes bei Frühgeburten an. Entsprechender Versicherungsschutz kann letztlich auch über § 198 Abs. 1 VVG herbeigeführt werden.

Entbindungen nach der 36. Schwangerschaftswoche werden in einigen Versicherungsbedingungen generell ausgeschlossen. Ein solch zeitlich begrenzter Leistungsausschluss ist...