§ 17 Krankenversicherung / V. Obliegenheiten und Folgen ihrer Verletzung (§§ 9, 10 MB/KT i.V.m. § 28 VVG)

1. Allgemeines

Rz. 751

Die vertraglichen Obliegenheiten, die der Versicherungsnehmer vor dem Versicherungsfall zu beachten hat, ergeben sich aus § 9 Abs. 5 und 6 MB/KT; diejenigen, die sich auf die Zeit nach Eintritt des Versicherungsfalls beziehen, sind in § 9 Abs. 1–4 MB/KT enthalten. Zur Definition und den Arten der Obliegenheiten wird auf die Ausführungen zur Krankheitskostenversicherung Bezug genommen.

2. Obliegenheiten in der Krankentagegeldversicherung

a) Obliegenheiten vor Eintritt des Versicherungsfalls (§§ 9 Abs. 5, 6; 10 Abs. 2 MB/KT i.V.m. § 28 Abs. 1–4 VVG)

aa) Anzeigepflicht des Berufswechsels (§ 9 Abs. 5 MB/KT)

Rz. 752

Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzuzeigen.

Bei der Frage, wann ein Berufswechsel gegeben ist, wird in erster Linie auf die Art und Weise der Berufsausübung abgestellt. Hier spielt die Frage, ob die versicherte Person selbstständig oder unselbstständig ist, eine Rolle, ebenso ob sie körperliche Tätigkeit ausübt oder ob sie büromäßig in Anspruch genommen wird. Die Berufstätigkeit, die dem Versicherer regelmäßig aus dem Antrag bekannt ist, ist ein gefahrerheblicher Umstand i.S.d. § 19 VVG. Deshalb will der Versicherer prüfen, ob bei Berufswechsel noch Versicherungsfähigkeit vorliegt und ob die Höhe des Tagegeldes zu ändern ist.

An die Obliegenheit ist allerdings keine Rechtsfolge geknüpft. Eine Verletzung bleibt daher sanktionslos.

bb) Einwilligungserfordernis bei anderweitiger Krankentagegeldversicherung (§ 9 Abs. 6 MB/KT)

Rz. 753

Das Bedürfnis des Versicherers, dass der Versicherungsnehmer eine weitere Tagegeldversicherung nur mit Einwilligung des Versicherers abschließt, beruht darauf, dass die Krankentagegeldversicherung Summenversicherung ist.

b) Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls (§§ 9 Abs. 1–4, 10 Abs. 1 MB/KT i.V.m. § 28 Abs. 2–4 VVG)

aa) Anzeigepflicht und Auskunftsobliegenheit (§ 9 Abs. 1 und 2 MB/KT)

Rz. 754

Der Versicherungsnehmer hat nach § 9 Abs. 1 MB/KT die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif gesetzten Frist anzuzeigen. Erst durch diese Anzeige kann die Fälligkeit der Krankentagegeldversicherung ausgelöst werden. Der Nachweis entspricht dem in § 4 Abs. 7 MB/KT geforderten Nachweis, also einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes. Unterlässt der Versicherungsnehmer es grob fahrlässig, seine ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich anzuzeigen, ist der Versicherer zur Kürzung berechtigt.^[521]

Ferner ist er verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich ist, etwa auch zum Nettoeinkommen. Diese Verpflichtung besteht auch gegenüber sog. Beauftragten des Versicherers, vor allem also Krankenbesuchern, und soll dem Versicherer die Möglichkeit geben, den Versicherungsfall zeitnah zu überprüfen. Gegebenenfalls hat der Versicherungsnehmer seinen behandelnden Arzt zu veranlassen, die erbetenen Auskünfte/Belege zur Behandlung zu erteilen. Mit dem Inhalt und Grenzen von Auskunftsobliegenheiten hat sich das OLG Koblenz^[522] befasst.

Rz. 755

Bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit hat der Versicherungsnehmer aufgrund der Tarifbestimmungen in dort festgesetzten Abständen Wiederholungsnachweise zu erbringen, die in der Regel durch sog. Pendelformulare möglich sind. Bei diesen Formularen, die meistens vom Versicherer zur Verfügung gestellt werden, muss die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit regelmäßig in wöchentlichem oder 14-tägigem Rhythmus erneut angezeigt werden. Gerade bei länger dauernder Arbeitsunfähigkeit kommt der Anzeigenpflicht eine erhöhte Bedeutung zu, da das subjektive Risiko in der Krankentagegeldversicherung besonders hoch ist und der Versicherer auf zeitnahe Überprüfungen angewiesen ist.

Rz. 756

Insbesondere dann, wenn die Frage der 100 %-igen Arbeitsunfähigkeit an sich nicht streitig ist, bleibt dem Versicherungsnehmer die Möglichkeit des Kausalitätsgegenbeweises. Wenn sich ersichtlich vermeintliche Erschwernisse im Feststellungsverfahren nicht ursächlich ausgewirkt haben, ist der Kausalitätsgegenbeweis des § 28 Abs. 3 S. 1 VVG als geführt anzusehen.^[523]

Rz. 757

Soweit allerdings in einem sogenannten Altvertrag der Versicherungsfall ab dem 1.1.2009 eingetreten ist und der Versicherer nicht nachweisen kann, dass er die gemäß Art. 1 Abs. 3 EGVVG erforderliche Mitteilung der Änderung der AVB bis zum 1.1.2009 vorgenommen hat, kann der Versicherer sich nicht auf die Verletzung dieser Anzeigeobliegenheiten nach §§ 4 Abs. 7, 9 Abs. 1 MB/KT berufen.^[524]

Rz. 758

Solange dem Versicherer jedoch keine Bescheinigung i.S.d. § 4 Abs. 7 MB/KT vorliegt, ist der Anspruch des Versicherungsnehmers nicht fällig.

Rz. 759

Mit Ende der Arbeitsunfähigkeit endet die Leistungspflicht des Versicherers; das Ende der Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen.

[521] Vgl. zu Krankenhaustagegeldversicherung: LG Oldenburg v. 30.11.12 – 13 O 1756/12, r+s 2013, 83 (rechtskräftig aufgrund Beschl. des OLG Oldenburg v. 8.4.2013 – 5 U 3/13).

[522] OLG Koblenz v. 28.5.2010 – 10 U 686/09, VersR 2010, 1303.

[523] OLG Saarbrücken v. 23.10.2019 – 5 U 19/19, VersR 2020, 281.

[524] LG Heidelberg v. 16.3.2016 – 5 O 187/12, r+s 2016, 625.

bb) Untersuchungsobliegenheit (§ 9 Abs. 3 MB/KT)

Rz. 760

Gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT trifft den Versicherungsnehmer eine Untersuchungsobliegenheit. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass der Versicherer eine zuverlässige Möglichkeit hat, die Arbeitsunfähigkeit selbst ü...