§ 18 Die Umsetzung der Patientenverfügung / VI. Protokoll des Gespräches zwischen behandelndem Arzt und Betreuer/Bevollmächtigtem – § 1828 BGB (§ 1901b BGB a.F.)

Rz. 83

Das nachfolgende Muster ist ein Vorschlag und hat sich als besonders hilfreich erwiesen, wenn das Gespräch mit dem behandelnden Arzt unvorbereitet "von jetzt auf gleich" kommt und man etwas Gesichertes zur Hand haben muss. Es ist aber auch möglich, jeder anderen Form einer Entscheidungsfindung zu folgen. Hilfreich dürfte zur Vorbereitung eines solchen Gesprächs z.B. der "Bochumer Arbeitsbogen zur medizinethischen Praxis" von Sass/Viefhaus^[129] sein.

Rz. 84

Muster 18.4: Gesprächsprotokoll Arzt und Betreuer/Bevollmächtigter

Muster 18.4: Gesprächsprotokoll Arzt und Betreuer/Bevollmächtigter

I. Anwesende

Bevollmächtigter/Betreuer

Name/Vorname: _________________________

Anschrift/Telefon: _________________________

□

Bevollmächtigter legitimiert durch Vollmacht vom: _________________________

Maßnahmen nach § 1829 BGB umfasst?

□ Ja

□ Nein

oder

□

Betreuer legitimiert durch Betreuungsgericht/Übertragung der Gesundheitsfürsorge/Personensorge?

□ Ja

□ Nein

Behandelnder Arzt

Name und Funktion: _________________________

Anschrift und Telefon: _________________________

Sonstige Anwesende

Angehörige: Name, Anschrift und Telefon: _________________________

Sonstige Vertrauenspersonen: Name, Anschrift und Telefon: _________________________

II. Medizinische Daten des Patienten

Ist der Patient einwilligungsunfähig? (Sonst keine Entscheidung durch den Betreuer/Bevollmächtigten!)

□ Ja

□ Nein

Medizinische Vorbefunde: _________________________

Diagnosen:

□ Welche? _________________________

□ Wer stellt sie?

Lebenserwartung/Prognose: _________________________

Behandlungsmöglichkeiten: _________________________

Medizinische Indikation und Therapieziel (Ohne medizinische Indikation keine medizinische Maßnahme!) _________________________

Handelt es sich um einen Zustand, bei dem ohne die Einwilligung durch die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung die begründete Gefahr besteht, dass der Patient stirbt oder einen schweren oder länger andauernden Schaden erleidet?

□ Ja	□ Nein (dann auch bei fehlender Einigung mit dem Arzt keine Genehmigung des Betreuungsgerichtes notwendig!)

Schwierigkeiten (z.B. bei Kollision von Therapiezielen)/Fragen: _________________________

III. Die Ermittlung des Patientenwillens

Gibt es Willensäußerungen des Patienten?

□ Ausdrücklich? _________________________

□ Durch andere Ausdrucksformen? _________________________

Patientenverfügung

Ist sie wirksam?

□ Ja	□ Nein (Dann weiter bei Behandlungswünsche, mutmaßlicher Wille)

Was regelt sie? _________________________

Trifft sie den vorliegenden Sachverhalt?

□ Ja

□ Nein

Ist sie bezogen auf die jetzige Lebens- und Behandlungssituation aktuell?

□ Ja

□ Nein

Sofern keine Patientenverfügung vorliegt oder diese nicht zutrifft:

□	Behandlungswünsche: _________________________
□	Der mutmaßliche Patientenwille:
□	Frühere Äußerungen des Patienten _________________________
□	Ethische/religiöse Überzeugungen des Patienten _________________________
□	Sonstige persönliche Wertvorstellungen des Patienten _________________________
□	Was ist für den Patienten (noch) Lebensqualität? Was nicht? _________________________
□	Sonstiges _________________________
□	Woraus sind die obigen Angaben abgeleitet? Wie sind sie belegt? _________________________

IV. Besonderheiten des Gesprächsablaufs

Dauer _________________________

Bedingungen/Störungen _________________________

Sonstiges _________________________

V. Ergebnis/Erklärung

Wird die Einwilligung in eine medizinische Maßnahme vom Betreuer/Bevollmächtigten

□ erteilt?

□ versagt?

□ widerrufen?

_________________________ Unterschrift

Wird die Entscheidung vom behandelnden Arzt geteilt?

□ Ja

□ Nein

_________________________ Unterschrift

Im Falle unterschiedlicher Meinungen:

Der Betreuer/Bevollmächtigte holt ein Negativattest beim Betreuungsgericht ein?

□ Ja

□ Nein

Der Betreuer/Bevollmächtigte beantragt die Genehmigung für eine Versagung oder den Widerruf der Einwilligung in die ärztliche Maßnahme?

□ Ja

□ Nein

Ein sonstiger Beteiligter veranlasst _________________________

_________________________	_________________________
Ort, Datum	Betreuer/Bevollmächtigter

_________________________

behandelnder Arzt

_________________________

Sonstige

[129] Https://ethik-in-der-praxis.de/downloads/boarbeitsbogen-deutsch.pdf.