§ 2 Vergleich und Abfindung / 2. Private Kranken- und Pflegeversicherung

a) Mitgliedschaft

Rz. 1060

Vor allem Beamte, beamtenähnlich abgesicherte Personen sowie hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige sind aus der Versicherungspflicht in der GKV nach § 5 Abs. 5 SGB V bzw. § 6 Abs. 1 SGB V herausgenommen und werden der PKV zugeordnet.

Rz. 1061

Soweit Personen von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung befreit sind, besteht vielfach Schutz aufgrund privater Kranken- und Pflegeversicherungsverträge.

b) Kein Kontrahierungszwang

Rz. 1062

Während bei der GKV grundsätzlich jeder Antragsteller von jeder Kasse aufzunehmen ist, sofern die rechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, dürfen privaten Krankenversicherer (PKV) grundsätzlich Antragsteller nach einer Risikoprüfung ablehnen.

Rz. 1063

Für die Nachversicherung von Neugeborenen besteht ausnahmsweise ein Annahmezwang (Kontrahierungszwang) in der PKV (§ 198 VVG). Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn ein Elternteil mindestens drei Monate in der privaten Krankenversicherung versichert ist, die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgt und der Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher oder umfassender ist als der des versicherten Elternteils. Bei Adoption gilt eine entsprechende Regelung (§ 198 Abs. 2 VVG).

Rz. 1064

§ 198 VVG soll gewährleisten, dass auch für solche Kinder Versicherungsschutz erlangt werden kann, für die wegen bereits bei der Geburt vorhandener (auch schwerer) Erkrankungen Versicherungsschutz ansonsten weder mit Risikozuschlägen noch überhaupt zu erhalten ist. Normzweck ist der Erhalt von Krankheits- und Pflegeabsicherung. Nicht erfasst wird der Bereich der Erwerbssubstitution (Krankentagegeld, Krankenhaustagegeld).

c) Familienmitversicherung

Rz. 1065

Besteht kein Anspruch auf Mitversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (z.B. § 10 Abs. 3 SGB V), muss insbesondere für Kinder fristgerecht um entsprechenden Schutz in der PKV (u.U. ergänzend zur beamtenrechtlichen Beihilfe) nachgesucht werden.

Rz. 1066

Während bei Ausscheiden aus der gesetzlichen Familienmitversicherung Ansprüche auf Weiterversicherung bestehen, hat die PKV keine allgemeine Pflicht, den Versicherungsnehmer über die fristgebundene Anpassung des Versicherungsschutzes wegen altersbedingten Wegfalls der Beihilfeberechtigung eines Kindes zu unterrichten.^[1118]

[1118] OLG Saarbrücken v. 6.4.2011 – 5 U 428/10–68 – MDR 2011, 980 = NJW-RR 2011, 1667 = r+s 2011, 482 = VersR 2011, 1556.

d) Pflegeversicherung

Rz. 1067

Für die private Pflegeversicherung folgt ein Kontrahierungszwang aus § 110 SGB XI i.V.m. §§ 22, 23 SGB XI.