Patientenverfügung
Ich, _________________________, geb. am _________________________, derzeit wohnhaft _________________________, verfüge für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und in voller Kenntnis von Inhalt und Tragweite meines hier geäußerten Willens als Anweisung an die mich behandelnden Ärzte wie folgt:
Vorbemerkung:
Ich errichte diese Patientenverfügung vor dem Hintergrund der folgenden ethischen, religiösen und persönlichen Werteinstellung sowie meiner folgenden Erfahrungen:
_________________________
_________________________
_________________________
Wenn bei schwersten Gehirnschäden die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Verlusts der Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen zu kommunizieren, verbunden ist oder eine dauerhafte funktionelle Unabhängigkeit nicht mehr gegeben ist, z.B. ich mich in einem Zustand der Dauerbewusstlosigkeit bzw. im Zustand eines Wachkomas befinde, oder wenn sich im Falle eines schleichenden Gehirnabbauprozesses, aufgrund dessen es mir nicht mehr möglich ist, selbst oder mit Hilfe Dritter Flüssigkeit oder Nahrung auf natürliche Weise zu mir zu nehmen – ausdrücklich umfasst sein sollen hier auch alle Formen der Demenzerkrankungen, auch bei einem noch nicht absehbaren Todeszeitpunkt und vor Eintritt des direkten Sterbeprozesses –,
| ▪ |
sollen an mir keine lebenserhaltenden Maßnahmen (z.B. Beatmung, Dialyse, Bluttransfusion, Medikamente) vorgenommen werden bzw. bereits begonnene abgebrochen werden, insbesondere wünsche ich auch das Unterlassen des Versuchs einer Wiederbelebung; |
| ▪ |
wünsche ich die Durchführung fachgerechter Pflege von Mund- und Schleimhäuten sowie Körperpflege und das Lindern von Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderen belastenden Symptomen; |
| ▪ |
wünsche ich keine künstliche Ernährung, unabhängig von der Form der Zuführung der Nahrung, und bestimme im Weiteren, dass eine bereits erfolgte künstliche Ernährung eingestellt wird; |
| ▪ |
wünsche ich eine Reduzierung der künstlichen Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen; |
| ▪ |
wünsche ich die Gabe von Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden, nicht zur Lebensverlängerung und nicht zur Behandlung von Begleitinfekten; |
| ▪ |
wünsche ich weitestgehende Beseitigung von Begleitsymptomen, insbesondere von Schmerzen. Dabei dürfen auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung eingesetzt werden. Eine damit u.U. verbundene Lebensverkürzung nehme ich in Kauf; |
| ▪ |
wünsche ich, dass Herr/Frau _________________________, geb. am _________________________ in _________________________, derzeit wohnhaft _________________________, sowie Herr/Frau _________________________, geb. am _________________________ in _________________________, derzeit wohnhaft _________________________, verständigt werden, um mir persönlichen Beistand zu leisten; |
| ▪ |
bin ich mit einer Obduktion zur Befunderklärung einverstanden/nicht einverstanden; |
| ▪ |
bin ich mit einer Organentnahme einverstanden/nicht einverstanden. |
Die in dieser Verfügung getroffenen Entscheidungen erfolgten nach eingehender und reiflicher Überlegung und stellen meine generelle ethische Grundeinstellung zu Fragen eines Behandlungsabbruchs dar. In einer konkreten Situation, in der über einen Behandlungsabbruch der an mir vorgenommenen Heilmaßnahmen zu entscheiden ist, bitte ich meine behandelnden Ärzte, diese Patientenverfügung als verbindlich anzunehmen und entsprechend meinem Willen zu verfahren. Eine andere Entscheidung als die hier zum Ausdruck gebrachte kommt für mich nicht in Frage.
Für den Fall, dass für mich trotz der von mir erstellten Generalvollmacht ein Betreuer bestellt wird, ist dieser an diese Erklärung ebenso gebunden wie an die in meiner Generalvollmacht getroffenen Verfügungen. Meine in dieser Patientenverfügung abgegebenen Erklärungen gelten dann als Betreuungsverfügung.
Über die rechtlichen Konsequenzen dieser Patientenverfügung wurde ich durch Herrn Rechtsanwalt _________________________/Frau Rechtsanwältin _________________________ aufgeklärt, in medizinischer Hinsicht durch Dr. med. _________________________.
| _________________________ |
_________________________ |
| (Ort, Datum) |
(Unterschrift) |
Die nachfolgend aufgeführten Zeugen bestätigen, dass ich die Patientenverfügung im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfasst habe, und stehen als Ansprechpartner für eine Äußerung nach § 1828 Abs. 2 BGB zur Verfügung:
1.
| Name/Vorname/Geburtsdatum: |
_________________________ |
| Straße, PLZ/Wohnort: |
_________________________ |
| Datum, Unterschrift: |
_________________________ |
2.
| Name/Vorname/Geburtsdatum: |
_________________________ |
| Straße, ... |