§ 21 Insolvenzrecht / V. Muster: Vermögensverzeichnis/Fragebogen zum Regelinsolvenzantrag/Vermögensübersicht

Rz. 48

Hinweis: Die Justizministerien der Länder stellen im Internet Formulare und Merkblätter zur Verfügung, die die Antragstellung erleichtern können.

Muster 21.10: Vermögensverzeichnis/Fragebogen zum Regelinsolvenzantrag/Vermögensübersicht

Muster 21.10: Vermögensverzeichnis/Fragebogen zum Regelinsolvenzantrag/Vermögensübersicht

Fragebogen IN/IK

Anlage zum Antrag vom _____

Geschäftszeichen _____

I. Angaben zum Insolvenzgrund

Ich bin/Die Gesellschaft ist

▪	nicht zahlungsfähig.
▪	voraussichtlich nicht in der Lage, die bestehenden Zahlungspflichten bei Fälligkeit zu erfüllen (drohende Zahlungsunfähigkeit),
▪	und überschuldet.
▪	Es handelt sich nur um eine vorübergehende Zahlungsstockung.

II. Angaben zur Insolvenzforderung bei einem Fremdantrag

Die Forderung der/des Antragsteller/in/s wird

▪

in voller Höhe anerkannt.

▪

nur i.H.v. _____ EUR anerkannt.

▪

nicht anerkannt aus folgenden Gründen:

▪	Die Forderung besteht nur auf Schätzungen.
▪	Gegen den Bescheid habe ich Widerspruch erhoben.
▪	Es besteht seit dem _____ kein versicherungspflichtiges Arbeitsverhältnis mehr.
▪	_____

III. Angaben bei einem Geschäftsbetrieb

Mitarbeiter beschäftigt:

▪	keine mehr seit _____
▪	Anzahl: _____

Arbeitsverhältnisse gekündigt/aufgelöst

▪	nein
▪	ja, zum _____

Sozialversicherungsbeiträge

▪	keine Rückstände
▪	Rückstände i.H.v. _____ EUR

Gehalts-/Lohnrückstände

▪	keine Rückstände
▪	Rückstände i.H.v. _____ EUR

Geschäftsräume

▪	sind seit dem _____ nicht mehr vorhanden Die Abwicklung erfolgt von meiner Wohnung aus, wohin ich die Geschäftsunterlagen verbracht habe.
▪	befinden sich noch unter der o.g. Anschrift.

Die Räume sind angemietet/gepachtet zu einem monatlichen

▪	Entgelt i.H.v. _____ EUR.
▪	Vermieter ist _____.

Der Vertrag ist

▪	noch nicht gekündigt.
▪	gekündigt zum _____.
▪	aufgelöst zum _____.

Mietrückstände sind

▪	nicht vorhanden.
▪	vorhanden i.H.v. _____ EUR;
▪	abgesichert durch Mietsicherheit i.H.v. _____ EUR.

Es wird

▪	kein Vermieterpfandrecht geltend gemacht.
▪	ein Vermieterpfandrecht geltend gemacht an folgenden Gegenständen: _____.
▪	ein Vermieterpfandrecht geltend gemacht an der gesamten Einrichtung.

IV. Angaben zu den Vermögenswerten

Grundbesitz

▪	Grundbesitz ist nicht vorhanden.
▪	Grundbesitz in _____, eingetragen im Grundbuch von _____, unter _____ Blatt _____. Der Verkehrswert beträgt ca. _____ EUR, derzeitige Valuta _____ EUR.

Fahrzeuge

▪	sind nicht vorhanden.
▪	sind geleast. Überschüsse aus der Rückgabe sind nicht zu erwarten.
▪	sind vorhanden, und zwar:
▪	Pkw Marke _____,
▪	Lkw Marke _____,
▪	Hänger Marke _____,
▪	Baujahr _____,
▪	Laufleistung _____ km,
▪	sicherungsübereignet wegen einer Forderung i.H.v. _____ EUR an _____,
▪	Veräußerungswert ca. _____ EUR.

Waren und Erzeugnisse

▪

Waren

▪

Halbfertigerzeugnisse

▪	sind nicht vorhanden.
▪	im Wert von ca. _____ EUR.
▪	unterliegen dem Eigentumsvorbehalt der Lieferanten.
▪	sind sicherungsübereignet wegen einer Forderung i.H.v. _____ EUR an _____.

Außenstände

Außenstände sind

▪	nicht vorhanden.
▪	im Wert von _____ EUR vorhanden.
▪	abgetreten an _____ wegen einer Forderung i.H.v. _____ EUR.
▪	werthaltig i.H.v. _____ EUR.

Büro- und Geschäftsausstattung

Die Büro- und Geschäftsausstattung ist

▪	nicht mehr vorhanden.
▪	ohne besonderen Wert.
▪	der Verkaufswert dürfte bei etwa _____ EUR liegen.

Wertpapiere

▪	nein
▪	ja, und zwar _____.

Kassenbestand

▪	Kassenbestand = _____ EUR

Bankguthaben

▪	nein
▪	ja, bei _____ i.H.v. _____ EUR.

Beteiligungen

▪	nein
▪	ja, bei _____.

Grundpfandrechte

▪	nein
▪	am Grundbesitz in _____.

Wertsachen

▪	nein
▪	ja, und zwar _____.

Maschinen

▪	nein
▪	ja, und zwar _____.

Andere Rechte

▪

Drittrechte: _____

▪

andere, wie z.B. Mitgl. einer Erbengemeinschaft, Konzessionen, Patente:

▪	nein
▪	ja, und zwar _____.

Lebensversicherungen

▪	nein
▪	ja, bei _____, Versicherungssumme _____ EUR, Rückkaufwert _____ EUR.
▪	Drittrechte: _____.

V. Verbindlichkeiten

Die gesamten Verbindlichkeiten belaufen sich auf ca. _____ EUR.

▪	auf die anliegende Gläubigerliste wird Bezug genommen.

VI. Firmenkapital

Das Stammkapital i.H.v. _____ EUR ist

▪	in voller Höhe
▪	i.H.v. _____ EUR
▪	in bar
▪	in Sachwerten

erbracht und im Geschäftsbetrieb verbraucht.

▪	Nachschusspflicht seitens _____.

VII. Kostenvorschuss für das Insolvenzverfahren

▪	Ein Kostenvorschuss kann nicht aufgebracht werden.

VIII. Zusätzliche Angaben

▪

Ich habe bereits einen Teilbetrag i.H.v. _____ EUR eingezahlt.

▪

Die Restforderung werde ich

▪	bis zum _____
▪	ab _____ in Raten von _____ EUR monatlich wöchentlich

ausgleichen. Ich rechne sodann mit der Rücknahme des Antrags.

▪

Der Geschäftsbetrieb ist noch nicht geschlossen. Ich möchte die Tätigkeit weiter ausüben, weil ich hieraus meinen Lebensunterhalt bestreite.