Ich, (_________________________ alle Vornamen) (_________________________ Nachnahme), geb. am _________________________, wohnhaft in _________________________,
bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, was folgt. Meine Erklärungen sollen im Inland genauso gelten, wie im Ausland, auch und gerade in Bezug auf meine Anordnungen zur Organspende.
1.
Meine Verfügung soll gelten, wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde und wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde oder ich infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, aller Wahrscheinlichkeit unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist.
Lebenserhaltende Maβnahmen
In diesem Fall wünsche ich,
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dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern. |
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auch fremde Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden könnte. |
oder
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dass alle lebenserhaltenden Maβnahmen unterlassen werden, Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome. |
Schmerz- und Symptombehandlung
Ich erwarte eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung.
Aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.
oder
Wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, sollen bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung eingesetzt werden. Dabei nehme ich die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen in Kauf.
Künstliche Ernährung
Ich wünsche, dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird.
oder
Ich wünsche, dass keine künstliche Ernährung, unabhängig von der Form der Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch den Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.
Wiederbelebung
Ich wünsche in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.
oder
Ich wünsche die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung.
Künstliche Beatmung
Ich wünsche, dass eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.
oder
Ich wünsche, dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
Dialyse
Ich wünsche, dass eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dadurch mein Leben verlängert wird.
oder
Ich wünsche, dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.
Antibiotika
Ich wünsche die Gabe von Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.
oder
Ich wünsche Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.
Blut/Blutbestandteile
Ich wünsche die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.
oder
Ich wünsche die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner Beschwerden.
Meine vorstehenden Anordnungen schließen ausdrücklich einen etwaigen Behandlungsabbruch ein. Sie sollen bei einem nach ärztlicher Überzeugung unumkehrbaren tödlichen Verlauf meines Leidens auch gelten, wenn ich mich in einem irreversiblen Koma (z.B. wegen schwerster zerebraler Schädigungen oder dauernden Ausfalls lebenswichtiger Organe) befinde, selbst wenn der Eintritt des Todes noch nicht absehbar ist. Mir ist bekannt, dass insbesondere bei einem Wachkoma die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und es möglich ist, aus einem solchen Zustand aufzuwachen.
Ich wünsche eine menschenwürdige Unterbringung.
Ich möchte in Würde und Frieden sterben,
Alt. 1: nach Möglichkeit in der Nähe und Kontakt zu meinen Angehörigen, Freunden oder nahestehenden Personen,
Alt. 2: nach Möglichkeit zu Hause/in einem Hospiz oder im Krankenhaus.
Ich weise ausdrücklich darauf hin, dass ich nach meinem römisch-katholischen Glauben gegen eine aktive Sterbehilfe bin. Ich wünsche religiösen Beistand entsprechend meines römisch-katholischen Glaubens.
Ich bin zur Organspende bereit. Mir ist bekannt, dass eine Organentnahme dazu führen kann, dass mein Körper von den Ärzten länger am L...