1. Angaben zum Emittenten (Name, Anschrift) |
Name: _________________________ |
Legal Entity Identifier (LEI): _________________________ |
Straße, Hausnr.: _________________________ |
PLZ: _________________________ |
Ort: _________________________ |
2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich) |
□ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten |
□ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten |
□ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte |
□ Sonstiger Grund: _________________________ |
3. Angaben zum Mitteilungspflichtigen |
Natürliche Person (Vorname, Nachname) _________________________ Geburtsdatum: _________________________ |
Juristische Person: _________________________ Registrierter Sitz, Staat: _________________________ |
4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3. _________________________ |
5. Datum der Schwellenberührung _________________________ |
6. Gesamtstimmrechtsanteile |
|
Anteil Stimmrechte (Summe 7.a.) |
Anteil Instrumente (Summe 7.b.1. + 7.b.2.) |
Summe Anteile (Summe 7.a. + 7.b.) |
Gesamtzahl der Stimmrechte nach § 41 WpHG |
neu |
_________________________% |
_________________________% |
_________________________% |
_________________________ |
letzte Mitteilung |
_________________________% |
_________________________% |
_________________________% |
_________________________ |
7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständen |
a. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG) |
ISIN |
absolut |
in % |
|
direkt (§ 33 WpHG) |
zugerechnet (§ 34 WpHG) |
direkt (§ 33 WpHG) |
zugerechnet (§ 34 WpHG) |
|
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
_________________________% |
|
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
_________________________% |
Summe |
_________________________ |
_________________________% |
b.1. Instrumente i.S.d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHG |
Art des Instruments |
Fälligkeit/ Verfall |
Ausübungszeitraum/ Laufzeit |
Stimmrechte absolut |
Stimmrechte in % |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
|
|
Summe |
_________________________ |
_________________________% |
b.2. Instrumente i.S.d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHG |
Art des Instruments |
Fälligkeit/ Verfall |
Ausübungszeitraum/ Laufzeit |
Barausgleich oder physische Abwicklung |
Stimmrechte absolut |
Stimmrechte in % |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________% |
|
|
|
Summe |
_________________________ |
_________________________ % |
8. Informationen in Bezug auf den Mitteilungspflichtigen (bitte Zutreffendes ankreuzen) |
□ Mitteilungspflichtiger (3.) wird weder beherrscht noch beherrscht Mitteilungspflichtiger andere Unternehmen, die Stimmrechte des Emittenten (1.) halten oder denen Stimmrechte des Emittenten zugerechnet werden. |
□ Vollständige Kette der Tochterunternehmen beginnend mit der obersten beherrschenden Person oder dem obersten beherrschenden Unternehmen |
Unternehmen |
Stimmrechte in %, wenn 3 % oder höher |
Instrumente in %, wenn 5 % oder höher |
Summe in %, wenn 5 % oder höher |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
_________________________ |
__... |