| 1. |
Bitte lesen Sie diese Anleitung sorgfältig durch, bevor Sie das Antragsformular ausfüllen. |
| 2. |
Alle in diesem Formular verlangten Angaben müssen erteilt werden. |
| 3. |
Ungenaue, unzutreffende oder unvollständige Angaben können die Bearbeitung Ihres Antrags verzögern. |
| 4. |
Falsche oder unvollständige Angaben in diesem Antrag auf Prozesskostenhilfe können negative Rechtsfolgen haben, d.h. der Antrag kann abgelehnt werden oder Sie können strafrechtlich verfolgt werden. |
| 5. |
Bitte fügen Sie alle Unterlagen zur Stützung Ihres Antrags bei. |
| 6. |
Dieser Antrag lässt Fristen für die Einleitung eines Gerichtsverfahrens oder Einbringung eines Rechtsmittels unberührt. |
| 7. |
Bitte datieren und unterzeichnen Sie den ausgefüllten Antrag und senden Sie ihn an folgende Behörde: |
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7.a. |
Sie können Ihren Antrag an die zuständige Übermittlungsbehörde des Mitgliedstaats senden, in dem Sie Ihren Wohnsitz haben. Diese Behörde wird Ihren Antrag dann an die zuständige Behörde des betreffenden Mitgliedstaats weiterleiten. Wenn Sie diese Option wählen, geben Sie bitte Folgendes an: |
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Name der zuständigen Behörde Ihres Wohnsitzmitgliedstaats: _________________________ |
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Anschrift: _________________________ |
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Telefon/Fax/E-Mail: _________________________ |
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7.b. |
Sie können diesen Antrag direkt an die zuständige Behörde eines anderen Mitgliedstaats senden, wenn Sie wissen, welche Behörde zuständig ist. Wenn Sie diese Option wählen, geben Sie bitte Folgendes an: |
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Name der Behörde: _________________________ |
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Anschrift: _________________________ |
| |
Telefon/Fax/E-Mail: _________________________ |
| Verstehen Sie die Amtssprache oder eine der Amtssprachen dieses Mitgliedstaats? |
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□ ja |
□ nein |
| Wenn dies nicht der Fall ist, in welchen Sprachen kann sich die zuständige Behörde mit Ihnen für die Zwecke der Prozesskostenhilfe verständigen? _________________________ |
| A. |
Angaben über die Person, die Prozesskostenhilfe beantragt |
| A.1. |
Geschlecht: |
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Nachname und Vorname (gegebenenfalls Firmenname): _________________________ |
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Datum und Ort der Geburt: _________________________ |
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Staatsangehörigkeit: _________________________ |
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Nummer des Personalausweises: _________________________ |
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Anschrift: _________________________ |
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Telefon: _________________________ |
| |
Fax: _________________________ |
| |
E-Mail: _________________________ |
| A.2. |
Gegebenenfalls Angaben über die Person, die den Antragsteller vertritt, wenn dieser minderjährig oder nicht prozessfähig ist: |
| |
Nachname und Vorname: _________________________ |
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Anschrift: _________________________ |
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Telefon: _________________________ |
| |
Fax: _________________________ |
| |
E-Mail: _________________________ |
| A.3. |
Gegebenenfalls Angaben über den Rechtsbeistand des Antragstellers (Rechtsanwalt, Prozessbevollmächtigter usw.): |
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□ |
im Wohnsitzmitgliedstaat des Antragstellers: |
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Nachname und Vorname: _________________________ |
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Anschrift: _________________________ |
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Telefon: _________________________ |
| |
Fax: _________________________ |
| |
E-Mail: _________________________ |
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□ |
in dem Mitgliedstaat, in dem die Prozesskostenhilfe gewährt werden soll: |
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Nachname und Vorname: _________________________ |
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Anschrift: _________________________ |
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Telefon: _________________________ |
| |
Fax: _________________________ |
| |
E-Mail: _________________________ |
| B. |
Angaben über die Streitsache, für die Prozesskostenhilfe beantragt wird |
| Bitte fügen Sie Kopien allfälliger Unterlagen zur Stützung Ihres Antrags bei. |
| B.1. |
Art der Streitsache (z.B. Scheidung, Sorgerecht für ein Kind, Arbeitsverhältnis, handelsrechtliche Streitsache, Verbraucherstreitigkeit): _________________________ |
| B.2. |
Streitwert, wenn der Gegenstand der Streitsache in Geld ausgedrückt werden kann, unter Angabe der Währung: _________________________ |
| B.3. |
Beschreibung der Umstände der Streitsache unter Angabe von Ort und Datum sowie allfälliger Beweise (z.B. Zeugen): _________________________ |
| C. |
Angaben zum Verfahren |
| Bitte fügen Sie Kopien allfälliger Unterlagen zur Stützung Ihres Antrags bei. |
| C.1. |
Sind Sie Kläger oder Beklagter? _________________________ |
| |
Beschreiben Sie Ihre Klage oder die gegen Sie erhobene Klage: _________________________ |
| |
Name und Kontaktangaben der Gegenpartei: _________________________ |
| C.2. |
Etwaige Gründe für eine beschleunigte Behandlung dieses Antrags, z.B. Fristen für die Einleitung eines Verfahrens: _________________________ |
| C.3. |
Beantragen Sie Prozesskostenhilfe in vollem Umfang oder nur teilweise? _________________________ |
| |
Wenn Sie nur teilweise Prozesskostenhilfe beantragen, geben Sie bitte an, auf welchen Teil sich diese erstrecken soll: _________________________ |
| C.4. |
Die Prozesskostenhilfe wird beantragt für: |
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□ |
vorprozessuale Rechtsberatung |
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□ |
Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines außergerichtlichen Verfahrens |
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□ |
Bei... |