Ggf. Angabe von Gründen, die eine besonders zügige Antragsbearbeitung rechtfertigen:
Aktenzeichen: _________________________
Übermittlung von: _________________________ |
Datum der Übermittlung: _________________________ |
Angaben zur Übermittlungsbehörde:
Bezeichnung der Übermittlungsbehörde: _________________________
Mitgliedstaat: _________________________
Sachbearbeiter: _________________________
Anschrift: _________________________
Telefon: _________________________
Fax: _________________________
E-Mail: _________________________
an:
Angaben zur Empfangsbehörde:
Bezeichnung: _________________________
Mitgliedstaat: _________________________
Anschrift: _________________________
Telefon: _________________________
Fax: _________________________
E-Mail: _________________________
Angaben zum Antragsteller auf Prozesskostenhilfe:
Name und Vorname bzw. Firmenbezeichnung: _________________________
Name und Vorname des Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer minderjährig oder prozessunfähig ist:
_________________________
Name und Vorname eines etwaigen Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer volljährig und prozessfähig ist
(Anwalt, Rechtsbeistand usw.): _________________________
Anschrift: _________________________
Telefon: _________________________
Fax: _________________________
E-Mail: _________________________
Vom Antragsteller verstandene Sprache(n): _________________________
Angaben zum Verfahren:
1. |
Handelt es sich beim Antragsteller auf Prozesskostenhilfe um Kläger oder Beklagten? _________________________ |
2. |
Die Prozesskostenhilfe wird beantragt für:
□ |
vorprozessuale Rechtsberatung |
□ |
Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines außergerichtlichen Verfahrens |
□ |
Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines geplanten Gerichtsverfahrens |
□ |
Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines laufenden Gerichtsverfahrens In diesem Fall sind anzugeben:
□ |
Nummer der Rechtssache: _________________________ |
□ |
Datum der Verhandlungen: _________________________ |
□ |
Bezeichnung des Gerichts: _________________________ |
□ |
Anschrift des Gerichts: _________________________ |
|
□ |
Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits über eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung? In diesem Fall sind anzugeben:
□ |
Name und Anschrift dieses Gerichts: _________________________ |
□ |
Datum der Entscheidung: _________________________ |
□ |
Gegenstand des Rechtsstreits: _________________________ |
□ |
Rechtsbehelf gegen die Entscheidung |
□ |
Vollstreckung der Entscheidung |
|
|
3. |
Gegenpartei: _________________________ |
4. |
Kurze Beschreibung des Streitgegenstands sowie in den Fällen unter Ziffer 2 Buchstabe a, b und c Angaben zur Ermittlung des wahrscheinlich zuständigen Gerichts: |
_________________________
Empfangsbestätigung
Die Empfangsbehörde:
Bezeichnung: _________________________
Mitgliedstaat: _________________________
Aktenzeichen: _________________________
Empfangsdatum: _________________________
Sachbearbeiter: _________________________
Anschrift: _________________________
Telefon: _________________________
Fax: _________________________
E-Mail: _________________________
Gegebenenfalls Übermittlung des Antrags an: _________________________
Bezeichnung: _________________________
Sachbearbeiter: _________________________
Anschrift: _________________________
Telefon: _________________________
Fax: _________________________
E-Mail: _________________________
bestätigt den Empfang des von der folgenden Übermittlungsbehörde übersandten Antrags:
Übermittlungsbehörde:
Bezeichnung: _________________________
Mitgliedstaat: _________________________
Aktenzeichen: _________________________
Sachbearbeiter: _________________________
Ort: _________________________
Datum: _________________________
Unterschrift: _________________________