Andre Naumann, Christian Brinkmann
A. Allgemeines
Rz. 1
Die Ausschlüsse sind neben dem Unfallbegriff und den Fristen der Bereich in der privaten Unfallversicherung, welcher die Gerichte am häufigsten beschäftigt. In den Ausschlüssen werden sog. Risikobegrenzungen vorgenommen. Bestimmte Risiken bei einem Unfallereignis sollen generell vom Versicherungsschutz nicht erfasst werden. Bei einer Ausschlussklausel spricht man von einer sekundären Risikobegrenzung. Ausnahmen des sekundär eingeschränkten Risikos, sog. Wiedereinschlüsse, werden gelegentlich auch als tertiäre Risikobegrenzung bezeichnet.
Primäre Risikobegrenzungen umschreiben die sachlichen Tatbestandsmerkmale, die generell den Kreis der gedeckten Unfallereignisse bestimmen, wie auch individuell vertraglich vereinbarte Ausschlüsse, z.B. hinsichtlich bekannter Vorschädigungen.
I. Zweck der Ausschlüsse; Billigkeitserwägungen
Rz. 2
Ausschlüsse sind ein versicherungstechnisches Mittel, um die Leistungspflicht des VR auf ein überschaubares und berechenbares Risiko zu beschränken. Hiermit wird einerseits eine vernünftige wirtschaftliche Prämienkalkulation ermöglicht, mit dem Bestreben, die Prämien möglichst niedrig zu halten und für alle potentiellen Versicherungskunden akzeptabel zu gestalten; anderseits soll im Interesse der Beitragsgerechtigkeit und des Risikoausgleichs eine möglichst große Menge homogener Einzelwagnisse zusammengefasst werden.
Rz. 3
Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass der VN die Wirkung der Ausschlussklausel wegen im Einzelfall besonders harter Folgen nicht unter Berufung auf Treu und Glauben beseitigen und damit eine Leistungspflicht begründen kann, denn der VR will beim Eintritt der unter die Ausschlussklauseln fallenden Risiken nicht (wie etwa bei Obliegenheitsverletzungen) von einer "an sich bestehenden Leistungspflicht" frei werden, sondern es soll von vorneherein keine Leistungspflicht entstehen.
Rz. 4
Billigkeitserwägungen, die zur Einschränkung des Wortlautes einer Ausschlussklausel führen können, sind durch entsprechende Anwendung des § 157 BGB und nicht über § 242 BGB zu bewirken.
Auch wird durch den Ausschluss bestimmter Gesundheitsschädigungen den Grenzen der medizinischen Beweismöglichkeiten Rechnung getragen. Auf diesen Aspekt wird näher bei den jeweiligen Ausschlüssen eingegangen.
Rz. 5
Praxistipp
Beruft sich der VR auch in Härtefällen auf die Ausschlussklausel, liegt also kein Verstoß gegen die Grundsätze von Treu und Glauben vor. Sollte der VR in Kenntnis des Tatbestandes, der zum Ausschluss der Versicherungspflicht führt, durch sein Regulierungsverhalten den Eindruck erwecken, er werde sich auf den Ausschluss nicht berufen, so kann dies unter Umständen (in begrenzten Einzelfällen) einen Verzicht auf diese Einwendung bedeuten. Weitere Ausschlussgründe kann er dem VN jedoch entgegenhalten.
II. Einteilung der Ausschlüsse
Rz. 6
Während in den AUB 61 sich noch die sog. Grenzfälle (§ 2 (3) AUB 61) und Ausschlüsse in zahlreichen Klauseln befinden (echte Ausschlüsse in § 3, verdeckte Ausschlüsse in § 4 (3) und (4), Partialausschlüsse in § 10 (2), (3), und (5) AUB 61), sind in Ziff. 5 AUB 08/99 und § 2 AUB 94/88 alle deckungsbegrenzenden und deckungsausschließenden Ausschlüsse in einer Regelung zusammengefasst, allerdings in veränderter Einteilung und Ordnung. Materiell geändert wurde die Kriegsklausel, indem eine Überraschungsklausel (Ziff. 5.2.3 AUB 08/99) hinzugefügt wurde. Der Ausschluss "Innere Unruhen" fehlt in den AUB 08/99.
Rz. 7
Gegenüber den AUB 61 sind in den AUB 08/99 und 94/88 die Ausschlüsse für Berufs- und Gewerbekrankheiten und für Gesundheitsschädigungen durch Licht-, Temperatur- und Witterungseinflüsse (§ 2 (3) a und c) AUB 61) entfallen, sowie der Ausschluss von Krampfadern und Unterschenkelgeschwüre, die durch einen Unfall herbeigeführt und oder verschlimmert worden sind (§ 3 (5) AUB 61).
Rz. 8
Die Ausschlüsse lassen sich einteilen in sog. Gefahrumstandsklauseln und Klauseln im Zusammenhang mit Gesundheitsschädigungen.
Gefahrumstandsklauseln schließen den Versicherungsschutz nach bestimmten äußeren Gefahren aus (Geistes- bzw. Bewusstseinsstörung, Ausführung einer Straftat, Krieg- und Bürgerkrieg, Luftfahrt, Fahrtveranstaltung, Kernenergie), vgl. § 2 I AUB 94/88 und Ziff. 5.1 AUB 08/99.
Ausschlüsse wegen Gesundheitsschädigungen stellen dagegen auf das Ergebnis des Unfallereignisses ab, also die konkrete Gesundheitsschädigung, und lassen sich in Anlehnung an den Aufbau des § 2 AUB 94/88 wie folgt einteilen:
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Gesundheitsschädigungen aus bestimmten Ursachen (Strahlen, Heilmaßnahmen, Infektionen, Vergiftungen), § 2 II AUB 94/88, Ziff. 5.2 AUB 08/99. Diese Gruppe von Gesundheitsschädigungen wird im Hinblick auf die erhöhte Gefahrenlage gegenüber den Risiken des täglichen Lebens ausgeschlossen. |
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Gesundheitsschädigungen im Grenzbereich zwischen Unfall und krankhaften oder degenera... |