§ 5 Versicherte Leistungen und Kosten / 1. Allgemeines

Rz. 348

Heilkosten oder Zusatzheilkosten müssen als besondere Bedingung im Vertrag ausdrücklich vereinbart werden. Es handelt sich um eine Leistungsart mit Schadencharakter.

Heilkosten waren mit § 8 VI AUB 61 grundsätzlich in den Bedingungen genannt und entsprachen inhaltlich § 21 AVBfU.^[228] Wegen der damals geringen Bedeutung wurden bereits bei den AUB 88 die Heilkosten nicht mehr aufgenommen, waren aber als Zusatzbedingung auch weiter versicherbar. Trotz des generellen Wandels der Bedingungen werden die Heilkosten teilweise mit dem nahezu unveränderten Text des § 8 VI (1) und (2) AUB 61 angeboten.

Rz. 349

Durch die Kürzungen im Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen wird die Leistungsart Heilkosten heute wieder interessant. Die VR versuchen dem wachsenden Bedarf auf Seiten der VN bislang allerdings nicht durch eine verstärkte Vermarktung der Heilkosten zu begegnen, sondern durch die Entwicklung neuer Einzelfalllösungen (vgl. Rn 359 ff.). Bei Verträgen mit den AUB 61 und AUB 88 wurden hinsichtlich der Prämienkalkulation der Heilkosten die heute üblichen Zuzahlungen bei Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen nicht berücksichtigt. Alleine wegen dieser, aus Sicht der VR, ungünstigen Situation muss man im Schadenfall mit einer möglichen Kündigung durch den VR rechnen. In solchen Fällen sollte man darauf hinwirken, den Tarif auf neue Bedingungen, also auf eine aktuelle Risikokalkulation, umzustellen.

Rz. 350

Muster 79: Musterbedingung Heilkosten AUB 61 (HK 1)

(1) Für die Behebung der Unfallfolgen werden die innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall erwachsenen notwendigen Kosten des Heilverfahrens, für künstliche Glieder und anderweitige nach dem ärztlichen Ermessen erforderliche Anschaffungen bis zum versicherten Betrag für jeden Versicherungsfall ersetzt. Als Kosten des Heilverfahrens gelten Arzthonorare, soweit sie nach einer amtlichen Gebührenordnung unter Berücksichtigung der Verhältnisse des Versicherten begründet sind, Kosten für Arzneien und sonstige ärztlich verordnete Heilmittel, Verbandszeug, notwendige Krankentransporte, stationäre Behandlung und Verpflegung sowie für Röntgenaufnahmen.

(2) Ausgeschlossen vom Ersatz sind die Kosten für Nahrungs- und Genussmittel, für Bade- und Erholungsreisen sowie für Krankenpflegen, soweit nicht die Zuziehung von beruflichem Pflegepersonal ärztlich angeordnet wird.

(3) a) Bei gleichzeitigem Bestehen einer Einzel-Krankheitskostenversicherung und einer Einzel-Unfallheilkostenversicherung wird Heilkostenersatz im Rahmen der Unfallversicherung nur insoweit gewährt, als der Kranken-VR seine vertraglichen Leistungen voll erfüllt hat und diese zur Deckung der entstandenen Kosten nicht ausgereicht haben. Ist der Kranken-VR leistungsfrei oder bestreitet er seine Leistungspflicht, so kann der VN sich unmittelbar an den Unfall-VR halten. Sobald der Unfall-VR von dem Zusammentreffen einer Einzel-Unfallheilkostenversicherung Kenntnis erhalten hat, wird der anteilige Beitrag für die Unfallheilkostenversicherung vom nächsten Monatsersten an auf die Hälfte herabgesetzt. Der Unfall-VR hat den zuviel gezahlten Beitrag zurückzuerstatten. Bei Wegfall einer Einzel-Krankheitskostenversicherung hat der VN vom nächsten Monatsersten an den vollen Unfallheilkostenbeitrag zu zahlen und erwirbt damit Anspruch auf die vollen Leistungen.

b) Der VN hat einen Wegfall der Einzel-Krankheitskostenversicherung dem Unfall-VR unverzüglich anzuzeigen. Unterlässt der VN die Anzeige des Wegfalls der Einzel-Krankheitskostenversicherung oder ist er mit der erstmaligen Entrichtung des wegen des Wegfalls zu zahlenden weiteren Beitragsanteils länger als einen Monat im Verzug, so hat er aus der Einzel-Unfallheilkostenversicherung nur Anspruch auf die halben Leistungen.

[228] Grewing, Entstehungsgeschichte, S. 43.