§ 5 Versicherte Leistungen und Kosten / N. Kurkostenbeihilfe

I. Allgemeines

Rz. 339

Die Kurkostenbeihilfe ist als Sonderbedingung vereinbar und wird strukturell in unterschiedlichen Gestaltungen angeboten, und zwar als Summenversicherung wie auch als Leistungsart mit Schadencharakter. Zu beachten ist die Konkurrenz zum UKT und der Reha-Beihilfe. Diese Leistungsarten schließen sich durch ihre Definitionen teilweise gegenseitig aus (vgl. Rn 240 ff.).

Rz. 340

Eine Kur im Sinne der AUB liegt vor, wenn die Intensität der ärztlichen Betreuung oder Begleitung der medizinischen Maßnahmen (Heilverfahren) sich auf eine Kontrolle beschränkt, die ein bis zweimal pro Woche stattfindet. Es ist auf den Zweck des Aufenthalts, nicht auf die Bezeichnung der Einrichtung abzustellen, also darauf, ob eine (kontrollierte) Heilbehandlung vorliegt. Eine rein therapeutische Begleitung des Heilverlaufs reicht nicht aus. Die Maßnahme findet in einem zeitlichen Abstand zur Akutbehandlung und den daran anschließenden Behandlungen statt. (vgl. Rn 242)

Rz. 341

Praxistipp

Da die Begrifflichkeiten nicht überall gleich verwendet werden, ist bei der Qualifizierung der Behandlung Vorsicht geboten. Es ist notwendig, die tatsächlich erfolgte Behandlung zu analysieren. Im Einzelfall wird nur über eine Bewertung von Indizien zu bestimmen sein, ob eine Kur oder Heilbehandlung vorliegt. Wichtig sind hierbei der Behandlungsplan und die Ausrichtung der Klinik.

Eine intensive und ständige ärztlich kontrollierte Therapie, hohe fachliche Anforderung an das medizinische Personal sowie aufwendige medizinische Gerätschaften sprechen gegen eine Kur und für eine Heilbehandlung.

II. Kurkostenbeihilfe als Summenversicherung

Rz. 342

Muster 77: Musterbedingung Kurkostenbeihilfe als Summenversicherung (KUR 1)

(1) Der VR zahlt nach einem Unfall den im Versicherungsschein festgelegten Betrag, wenn der Versicherte innerhalb von drei Jahren, vom Unfalltag an gerechnet, wegen der durch das Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen eine Kur von mindestens drei Wochen Dauer durchgeführt hat. Bei der Bemessung der Beihilfe gilt Ziffer 3 AUB 99.

(2) Die medizinische Notwendigkeit dieser Kur und der Zusammenhang mit dem Unfallereignis ist durch ein ärztliches Attest nachzuweisen.

(3) Die Beihilfe wird für jeden Unfall nur einmal gezahlt.

Rz. 343

Ist die Kurkostenbeihilfe als Summenversicherung ausgestaltet (Musterbedingung KUR 1), dann wird die vereinbarte Summe komplett gezahlt, soweit die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Diese sind:

▪	eine Kurmaßnahme
▪	stationär
▪	Mindestdauer (hier: 3 Wochen)
▪	innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums (hier: drei Jahre ab dem Unfalltag)
▪	medizinische Notwendigkeit.

Rz. 344

Die ambulante und teilstationäre Reha eröffnet in der Praxis das Problem der Übernachtung in den "eigenen vier Wänden". Klar ist, dass Sinn und Zweck der Kurbeihilfe auf den bis ins Jahr 2000 festgeschriebenen stationären Kurbegriff zielten. Es ist daher nicht ausdrücklich die Notwendigkeit der stationären Unterbringung genannt, weil sie unter den Begriff "Kur" subsumiert wird. Daher besteht bei nicht vollstationären Reha-Maßnahmen kein Anspruch auf Kurkostenbeihilfe, zumindest für Verträge die vor 2000 abgeschlossen wurden.

Bei später abgeschlossenen Verträgen ist zu prüfen, ob die Kur stationär gewesen sein muss oder nicht. Fehlt diese Anspruchsvoraussetzung, so sind auch ambulante Kuren für einen Leistungsanspruch ausreichend.

III. Kurkostenbeihilfe als Leistungsart mit Schadencharakter

Rz. 345

Muster 78: Musterbedingung Kurkostenbeihilfe mit Schadencharakter (KUR 2)

(1) Versicherte Kurmaßnahme

Versichert ist die medizinisch notwendige Kurmaßnahme nach einem unfallbedingten Krankenhausaufenthalt von 21 Tagen oder mehr. Der Zusammenhang der Kur mit dem Unfallereignis muss durch ein fachärztliches Attest nachgewiesen und die Kur selber durch einen gesetzlichen oder privaten Leistungsträger veranlasst sein. Die Kur muss innerhalb von sechs Monaten nach Abschluss der Krankenhausbehandlung begonnen haben.

(2) Versicherte Kosten

a.	Versichert sind die Kosten für ärztliche Behandlung, Arznei- und Heilmaßmittel (z.B. Bäder, Massagen und Krankengymnastik) sowie die Aufwendungen für Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung für die Dauer von bis zu 28 Tagen.
b.	Der VR ersetzt die nach Vorleistung eines gesetzlichen oder privaten Leistungsträgers verbliebenen Kosten bis zur Höhe der hierfür vereinbarten Summe.

Rz. 346

Ist die Kurkostenbeihilfe als Leistungsart mit Schadencharakter ausgestaltet (Musterbedingung KUR 2), dann werden die nachgewiesenen Kosten bis maximal in Höhe der vereinbarten Summe gezahlt. Die Anspruchsvoraussetzungen sind dieselben wie bei Musterbedingung KUR 1, nur das hier noch die Vorleistungspflicht anderer Träger zu prüfen ist. Es werden nur die Kosten übernommen, die dem VN nicht von anderer Seite erstattet werden bzw. von anderen Trägern zu erstatten sind.

Rz. 347

Praxistipp

Zu beachten ist, dass bei Ablehnung der Kurkostenbeihilfe ein Anspruch auf Zahlung von UKT in Betracht kommt. Soweit neben der Kurkostenbeihilfe auch eine Reha-Beihilfe versichert ist, bleibt auch diese Leistungsart zu prüfen.